Злокачественные заболевания крови при беременности. Диагностика, лечение и клинические случаи.

Обновлено: 13 окт.

Диагноз острого лейкоза во время беременности представляет огромную проблему для беременной пациентки, ее семьи и врачей. Тот факт, что химиотерапия для беременной женщины может представлять риск для плода, поднимает терапевтические, этические и социальные дилеммы. Пациенты с диагнозом острого злокачественного новообразования во время беременности должны совместно лечиться у консультантов-гематологов, акушеров, анестезиологов и неонатологов. Следует учитывать здоровье матери и ребенка, но благополучие матери должно рассматриваться руководящей медицинской группой как первостепенное. Женщина должна быть полностью информирована о диагнозе, лечении и о возможных осложнениях во время беременности.



Общие побочные эффекты и риски химиотерапии у беременной женщины в значительной степени аналогичны тем рискам у небеременных. К ним относятся риск сепсиса, но потенциальная тератогенность имеет особое значение и часто находится в центре внимания.

Тератогенность - свойство лекарственного препарата оказывать неблагоприятное влияние на плод матери.

Заболеваемость острым лейкозом у беременных

Лейкоз во время беременности встречается редко, примерно 1 на 75 000 - 100 000 беременностей. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ по статистике составляет приблизительно одну треть случаев, а острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) в двух третях случаев.

Диагностика


Диагностика лейкоза у женщин во время беременности является более сложной, чем у небеременных, поскольку анемия, может быть многофакторной часто встречается во время беременности. Тромбоцитопения и анемия являются относительно частыми проявлениями во время беременности, а вот нейтропения встречается реже и заслуживает дальнейшего изучения и тщательного мониторинга. Наличие бластов в мазке крови предполагает диагноз гематологического злокачественного образования и является показанием для биопсии костного мозга.


Лечение

Химиотерапию могут назначать с 14 недели беременности. Задержка лечения может поставить под угрозу жизнь матери. Без лечения материнская смерть может наступить в течение нескольких недель или месяцев. Кроме того, лейкоз у беременной женщины повышает риск выкидыша, ограничивает роста плода и увеличивает перинатальную смертность. Чем раньше во время беременности установлен диагноз лейкоза, тем выше частота самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов. Предполагаемые причины смерти плода включают материнскую анемию, ДВС или влияние бластных клеток на кровоток, обмен питательных веществ и доставку кислорода в плаценту. Отсрочка лечения будет иметь неблагоприятные последствия как для матери, так и для ребенка, поэтому следует начинать лечение как можно раньше.


Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ).

Врач может предложить индукцию даунорубицином и цитарабином в соответствии со стандартными протоколами по лечению ОМЛ (даунорубицин 60 мг/м2 в день путем внутривенной инфузии в 1, 3 и 5 дни и цитозинарабинозид 100 мг/м2 в течение 12 часов путем внутривенного введения в дни 1-10 включительно). До сих пор остается спорным вопрос о том, является ли воздействие антрациклинов в утробе кардиотоксическим для плода.

Антрациклины - группа противоопухолевых антибиотиков, получаемых из бактерий семейства Streptomyces, способные тормозить синтез ДНК, тем самым ингибируя рост злокачественных клеток.

Серийная пренатальная сонографическая оценка сердечной функции плода играет большую роль в мониторинге кардиотоксичности при терапии антрациклинами. Большинство пороков развития плода, наблюдаемых после лечения антрациклином, по-видимому, возникают в первом триместре, особенно при сроке беременности от 2 до 8 недель. В целом, даунорубицин или доксорубицин следует использовать предпочтительнее идарубицина, так как последний является более липофильным, способствуя большей передаче через плаценту. Опыт применения цитарабина во время беременности ограничен. Однако тот факт, что это антиметаболит, вызывает опасения относительно его безопасности. Как и при использовании антрациклинов, большинство пороков развития плода, по-видимому, возникает после воздействия в течение первого триместра. Врожденные пороки развития, в том числе пороки развития конечностей, были связаны с его использованием в первом триместре, отдельно или в сочетании с другими видами химиотерапии. Хотя имеется мало данных, которые могли бы дать содержательный комментарий о влиянии гидроксикарбамида на беременность, представляется разумным избегать использования этого агента, за исключением случаев с высоким содержанием бластных клеток (более 100×10^9/л).

Микроскопия мазка крови. Бласты.

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ).

Можно использовать химиотерапию одним агентом, например, алкалоидом барвинка или антрациклином. Однако можно рассмотреть возможность многоагентной химиотерапии, со стандартными комбинациями лекарств, таких как алкалоид барвинка, кортикостероид и антрациклин. Это лечение может вызывать и поддерживать ремиссию без значительных побочных эффектов и с легкой миелосупрессией до момента, когда роды будут безопасными. Нет сообщений о нейротоксичности плода, вторичной по отношению к алкалоидам барвинка. Следует избегать метотрексата, а также L-аспаргиназы.

Алкалоиды барвинка - семейство цитостатиков, разрывающих веретено деления клеток в метафазе, тем самым подавляя рост злокачественной опухоли.

Поддерживающая терапия при беременности


Противорвотные препараты после химиотерапии

По данным UKTIS (Информационная служба Великобритании по тератологии), противорвотными препаратами первого выбора являются антигистаминные препараты циклизин и прометазин. Прохлорперазин и метоклопрамид считаются препаратами второго ряда, поскольку они могут быть связаны с дистоническими реакциями у матери. Ондансетрон может быть использован в случаях, когда противорвотные препараты первой и второй линии были неудачными.