Артериальная гипертензия диагностируется, когда систолическое давление стойко держится выше 140 мм рт. ст. и/или диастолическое — выше 90 мм рт. ст. При таких значениях становится необходимым лечение для предотвращения осложнений.
Диагностике вторичной гипертензии не уделяют должного внимания. Зачастую либо вообще не проводят лабораторные исследования, либо наоборот занимаются гипердиагностикой: тратят на ненужные тесты много денег пациента, при этом не информируя его о правильной подготовке к анализам.
Артериальное давление — результат сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления. Сердечный выброс зависит от частоты сердечных сокращений, ударного объёма и доступного циркулирующего объёма.
Для установления диагноза лабораторная диагностика требуется с целью исключения вторичных форм, оценки сердечно-сосудистого риска и сопутствующей патологии, влияющей на эффективность лечения и качество жизни пациента.
Анализ № 1 — ТТГ #
Гормон щитовидной железы влияет на сердечный выброс и системное сосудистое сопротивление, что, в свою очередь, влияет на артериальное давление. Гипотиреоз может вызывать повышение диастолического давления, тогда как гипертиреоз — изолированное повышение систолического, что приводит к увеличению пульсового давления.
Хотя гипотиреоз является одной из наиболее частых вторичных причин гипертонии у молодых людей, заболеваемость им увеличивается с возрастом, достигая пика у пациентов 60 лет. Напротив, гипертиреоз в значительной степени связан с повышенным давлением у людей в возрасте от 20 до 50 лет.
Поскольку дисфункция щитовидной железы встречается в разных возрастных группах, следует рассмотреть возможность тестирования при наличии наводящих симптомов. ТТГ — чувствительный маркер для первоначальной диагностики любого из этих состояний.
Анализ № 2 — калий #
Немедикаментозная гипокалиемия должна привести врача к подозрению на альдостеронизм, хотя это нарушение встречается только у 30 % таких пациентов. Когда-то считалось, что альдостеронизм встречается редко, но при более тщательных исследованиях выяснилось, что его частота среди пациентов с гипертонией составляет примерно 6 % — это довольно частое заболевание.
Пациентам следует рекомендовать не ограничивать потребление натрия перед исследованием. Эндокринное общество рекомендует прекратить приём антагонистов альдостерона (спиронолактона и эплеренона) и диуретиков за 4 недели до исследования, если это возможно; другие препараты не должны вызывать диагностическую путаницу в большинстве случаев.
Если клинически невозможно отменить эти препараты, всё равно следует взять образцы и указать их приём в клинических деталях, чтобы обеспечить правильную интерпретацию результатов.
Важная оговорка
Диагностика не так проста, как может показаться: лишь в 30 % случаев альдостеронизма калий снижается.
Анализ № 3 — соотношение ренин/альдостерон #
Наиболее точная диагностика достигается путём одновременного измерения в крови двух показателей: ренина и альдостерона.
Подготовка к анализу на альдостерон #
- ограничить потребление углеводов в течение 14–30 дней до исследования;
- за 14–30 дней отменить по согласованию с врачом мочегонные, антигипертензивные препараты, стероиды, пероральные контрацептивы и эстрогены;
- исключить по согласованию с врачом приём ингибиторов ренина за 7 дней;
- исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 72 часа;
- перед взятием крови в положении сидя — отдых в этом положении 120 минут;
- не курить в течение 3 часов;
- сбор биоматериала — в период с 7:00 до 10:00.
Подготовка к анализу на ренин #
- исключить алкоголь за 24 часа;
- не принимать пищу 12 часов, можно пить чистую негазированную воду;
- исключить по согласованию с врачом приём ингибиторов ренина за 7 дней;
- исключить по согласованию с врачом за 24 часа: каптоприл, хлорпропамид, диазоксид, эналаприл, гуанетидин, гидралазин, лизиноприл, миноксидил, нифедипин, нитропруссид, калийсберегающие мочегонные (амилорид, спиронолактон, триамтерен и пр.), тиазидные мочегонные (бендрофлуметиазид, хлорталидон);
- полностью исключить по согласованию с врачом приём лекарственных препаратов за 24 часа до исследования;
- исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 24 часа;
- перед взятием крови стоя или лёжа — отдых в этом положении 120 минут;
- не курить в течение 3 часов;
- сбор биоматериала — в период с 7:00 до 10:00.
Анализ № 4 — свободные метанефрины и норметанефрины суточной мочи #
Феохромоцитомы — редкие опухоли, ответственные примерно за 0,5 % случаев вторичной гипертензии. Пациенты обычно обращаются в возрасте от 30 до 60 лет.
Обследование на феохромоцитому не является частью первоначальной оценки вторичной гипертензии, если только конкретные симптомы не наводят на размышления. Диагностика важна из-за сердечно-сосудистых последствий, а также потому, что гипертония в значительной степени обратима хирургическим путём.
Пациентам с низким риском можно рекомендовать 24-часовой сбор мочи на фракционированные метанефрины; ванилилминдальная кислота (частота ложноположительных результатов у пациентов с низким риском около 15 %) и общие катехоламины могут быть добавлены для пациентов с более высоким риском. Сбор суточной мочи после приступа может повысить чувствительность тестов.
Уровни конъюгированных метанефринов в плазме существенно повышаются у пациентов с почечной недостаточностью, тогда как уровни свободных метанефринов изменяются минимально. Поэтому лучше выбирать свободные метанефрины.
Подготовка к анализу #
За 3 дня до исследования следует исключить продукты, содержащие серотонин: бананы, авокадо, сыр, шоколад, чай, крепкий кофе, продукты, содержащие ванилин. Не употреблять алкоголь. При сборе мочи рекомендован обычный питьевой режим.
Перед началом сбора суточной мочи необходимо получить в лаборатории спецконсервант и стерильный пластиковый контейнер объёмом 60 мл.
Порцию мочи, полученную в ходе первого утреннего мочеиспускания (обычно 6–9 утра), вылить. Далее всю мочу, выделенную в течение суток, собирать в чистую сухую ёмкость, в которую предварительно добавлен спецконсервант. Хранить в холодильнике, не замораживать.
Утром следующего дня мочевой пузырь опорожнить и эту порцию добавить в ёмкость. Всю мочу перемешать, измерить полученный объём и записать его. Около 30 мл отобрать в стерильный контейнер и доставить в лабораторию.
Анализ № 5 — кортизол слюны в 23:00 #
Большинство проявлений синдрома Кушинга являются ятрогенными из-за назначенных кортикостероидов, что ещё раз подчёркивает важность пересмотра принимаемых пациентом лекарств. Однако только 20 % пациентов с ятрогенным синдромом Кушинга страдают гипертонией.
Напротив, опухоли, вызывающие синдром Кушинга, встречаются редко — от двух до пяти случаев на 1 миллион человек в год, — но у 80 и более процентов таких пациентов развивается гипертония.
Учитывая низкую частоту синдрома Кушинга, тестирование следует проводить только при наличии наводящих признаков или после того, как другие возможные причины исключены.
Варианты первоначального тестирования: 24-часовой тест на свободный кортизол в моче, подавление низкими дозами дексаметазона или ночные тесты на кортизол в слюне — последнее сделать легче всего.
Анализ № 6 — креатинин сыворотки с расчётом СКФ (CKD-EPI) #
Расчёт скорости клубочковой фильтрации необходимо проводить с использованием специальной формулы. Не забывайте, что креатинин зависит от мышечной массы, поэтому нужна корректировка по формуле.
Почечные вторичные гипертензии развиваются при заболеваниях почек — гломерулонефрит, пиелонефрит, новообразования, амилоидоз, атеросклероз, — которые сопровождаются нарушениями регионального кровообращения (вазоренальная артериальная гипертензия) и поражением паренхимы почек (ренопаренхиматозная артериальная гипертензия).
В основе развития вазоренальной гипертензии лежит нарушение внутрипочечного кровотока, приводящее к развитию ишемии почек: например, вследствие стеноза почечной артерии усиливается высвобождение ренина юкстагломерулярным аппаратом и активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система.
Причиной гипертензии при ХПН может быть уменьшение массы почечной ткани — при резекции почки, опухолевом поражении, гломерулосклерозе различного происхождения. Патогенетической основой ренопривной гипертензии является недостаточность депрессорной системы почек, а также нарушение экскреции натрия и воды.
Анализ № 7 — соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи #
Анализ № 8 — ионизированный кальций #
Ионизированный кальций — именно ионизированный, а не общий.
Анализ № 9 — натрий в крови и моче #
Уровень натрия в крови повышается при следующих состояниях:
- обезвоживание;
- синдром и болезнь Кушинга — чрезмерная выработка кортикостероидов, повышающих содержание натрия в организме;
- первичный и вторичный гиперальдостеронизм;
- кома;
- несахарный диабет — недостаток выработки антидиуретического гормона;
- трахеобронхит.
Что может повлиять на результат #
- недавно полученная травма, хирургическое вмешательство, шоковое состояние способствуют увеличению концентрации натрия;
- на уровень натрия влияют многие лекарства. Повышают его анаболические стероиды, кортикостероиды, кальций, соединения фтора, андрогены, эстрогены, метилдопа, слабительные, оральные контрацептивы, бикарбонат натрия. Понижают — гепарин, сульфаты, диуретики, карбамазепин, трициклические антидепрессанты.
Также можно измерять натрий в моче — это полезный тест.
Соотношение натрия и калия в моче #
Соотношение натрия и калия в моче связано с гипертонией и текущей активностью заболевания у пациентов с ревматоидным артритом. Увеличение соотношения Na/K связано не только с ростом распространённости артериальной гипертензии, но и с увеличением активности РА.
Диетические вмешательства, которые снижают соотношение Na/K в моче, — ограничение соли и добавление калия — могут быть потенциальными кандидатами на снижение активности РА, а также гипертонии.
Анализ № 10 — инсулиноподобный фактор роста (ИФР-1) #
ИФР-1 играет важную роль, влияя на сосудистый тонус и периферическое сопротивление. Артериальная гипертензия встречается у 40–50 % больных акромегалией.
Главные симптомы акромегалии надо знать, чтобы не всем назначать этот дорогой анализ: увеличение акральных частей тела, укрупнение и огрубление черт лица, потливость.
