Холодовая гемолитическая анемия. А при чем здесь повышение MCHC?

Обновлено: 11 янв. 2020 г.

Болезнь холодовых агглютининов - является причиной 15% всех аутоиммунных гемолитических анемий. При этом заболевании когда кровь подвергается воздействию холодных температур, антитела IgM (белки которые обычно атакуют бактерии), присоединяются к эритроцитам и связывают их вместе (реакция агглютинации). Это в конечном итоге приводит к преждевременному разрушению эритроцитов (гемолиз). Хотя гемолитическая анемия является основным проявлением, у пациентов также повышен риск развития венозной тромбоэмболии. Симптомы обычно ухудшаются в зимние месяцы.

Акроцианоз - один из симптомов болезни, когда руки и ноги приобретают голубоватый цвет при низких температурах.

Для понимания серьезности заболевания давайте ознакомимся со следующей историей болезни:

Клинический случай №1

У 11-летнего ребенка с приступами кашля, осмотр выявил: t - 39,4 ° С, ЧСС -140 уд./мин., Лабораторное обследование:

Уровень гемоглобина - 80 г/л.

Количество лейкоцитов - 20 тыс./мкл.

АЛТ - 86 ед./л.

Титр Mycoplasma pneumoniae - 1: 320.

Мазок периферической крови показал агглютинацию эритроцитов. Прямая проба Кумбса - положительна. Рентген грудной клетки показал двустороннюю инфильтрацию. Пациенту назначен эритромицин. Через два дня уровень гемоглобина у пациента составил 38 г/л, гаптоглобин не поддается измерению (ниже уровня чувствительности анализа), а уровень ЛДГ составил 1397 ед/л. Пациент получал нагретую эритроцитарную массу и внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ). Через 13 дней был выписан с уровнем гемоглобина 87 г/л. Уровень гемоглобина через 10 недель составил 133 г/л, а холодовые агглютинины через 6 недель уже не обнаруживались в сыворотке.

Это классическая постинфекционная холодовая агглютининовая болезнь. Такое заболевание может быть серьезным, но, как правило, лечится с помощью поддерживающей терапии, с ожидаемым полным выздоровлением.

Симптомы

Симптомы могут возникать внезапно, приводя к быстрому развитию тяжелой анемии и гемоглобинурии, или развиваться постепенно и незаметно. В ретроспективном анализе, проведенном в клинике Майо, средний возраст на момент постановки диагноза составлял 72 года, а наиболее распространенным симптомом был акроцианоз, который наблюдался у 44% пациентов. Вот наиболее частые жалобы, с которыми обращаются пациенты при холодовой гемолитической анемии:

  • Желтуха

  • Артралгия (боль в суставах)

  • Усталость

  • Мышечная слабость

  • Бледность

  • Ненормальный цвет мочи

  • Боль в спине

  • Понос (диарея)

  • Головная боль

  • Тошнота и рвота

После осмотра врач может выявить следующие особенности:

  • Гепатомегалию (увеличение размеров печени)

  • Лимфаденопатию (увеличение размеров лимфоузлов)

  • Спленомегалию (увелиение размеров селезенки)

Патофизиология

Холодовые агглютинины - это белки класса IgM, которые могут быть моноклональными или поликлональными. Белок IgM фиксирует комплемент на поверхности эритроцитов, который затем откладывается на поверхности эритроцитов и приводит к гемолизу.

Поликлональные IgM являются частью первичного иммунного ответа на инфекцию. Поликлональный холодовой гемолиз обычно наблюдается в педиатрии. Наиболее часто описываемыми инфекциями являются Mycoplasma pneumoniae и инфекционный мононуклеоз, вызываемый вирусом Эпштейна-Барр. Тем не менее, целый ряд инфекций может вызвать гемолиз - от гриппа до малярии. Поскольку уровень IgM является частью первичного иммунного ответа, он снижается в течение нескольких недель и, как следствие, гемолиз имеет тенденцию быть преходящим и требует только поддерживающего лечения.

Более распространенным сценарием является пожилой пациент, чей белок IgM является моноклональным. Этот моноклональный IgM обычно находится на низком уровне, и многие пациенты не соответствуют критериям для макроглобулинемии Вальденстрема (10% инфильтрация костного мозга клональными клетками). Присутствие сывороточного моноклонального IgM, который связывает комплемент с эритроцитами, приводит к хронической иммуногемолитической анемии. В ретроспективном анализе 4,2% пациентов с моноклональным белком IgM имели холодовую гемолитическую анемию. Обострения могут быть спровоцированы острыми вирусными инфекциями. Когда это происходит, могут быть признаки внутрисосудистого гемолиза, в том числе повышение содержания гемоглобина в моче.

Лабораторная диагностика