Клинический случай #
В клиническую центральную лабораторию поступила пробирка с ЭДТА мужчины 82 лет на клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой. При первичном исследовании выявлен экстремальный тромбоцитоз — 2086 тыс./мкл при норме до 450 тыс./мкл.
Такой показатель обычно встречается при первичном миелофиброзе или эссенциальной тромбоцитемии, однако направительный диагноз пациента не содержал указаний на эти миелопролиферативные заболевания.
Повторное исследование #
Согласно внутренним правилам и стандартным операционным процедурам центральной лаборатории, проба была направлена на повторное исследование на другом гематологическом анализаторе.
В RET-канале (PLT-O) оптическим методом обнаружено совсем другое значение уровня тромбоцитов — 228 тыс./мкл. Но в импедансном канале сохранялся экстремальный тромбоцитоз 1884 тыс./мкл.
Морфологическое исследование #
Для окончательных выводов был запрошен мазок крови на морфологию, а также инкубация пробы при 37 °C в течение одного часа. Микроскопия мазка не выявила повышения уровня тромбоцитов, но были обнаружены серо-голубые массы вокруг эритроцитов в большом количестве.
Эффект прогревания #
После прогревания пробы в термостате серо-голубая масса растворилась, и в мазке крови её практически не было видно.
Была сделана окончательная диагностика: серо-голубая масса в мазке крови — это криоглобулины. После остывания пробы над эритроцитами наблюдается желеобразная плазма.
Выводы #
- Тромбоцитоз — важный сигнал для инициации окрашивания мазка крови и ручной микроскопии врачом КЛД.
- Импедансный метод подсчёта тромбоцитов обладает недостатками, в том числе даёт ложный тромбоцитоз при наличии криоглобулинов в пробе. Это подтверждается описанным клиническим случаем и зарубежными публикациями.
- Оптическая методика анализа в RET-канале (PLT-O) может спасти врача от ошибки подсчёта тромбоцитов при криоглобулинемии, так как при этом методе происходит нагревание форменных элементов крови.
- Аналогичную ситуацию можно проследить при наличии холодовых антиэритроцитарных антител. При холодовой агглютинации наблюдается ложное снижение уровня эритроцитов и повышение MCHC при импедансном методе. Но в RET-канале из-за нагрева пробы холодовые агглютинины теряют способность склеивать эритроциты, поэтому тесты RBC-O и MCHC-O наиболее точно отражают картину.
Что такое криоглобулины #
Криоглобулины — это иммуноглобулины, которые выпадают в осадок при охлаждении до 4 °C. Появляются в крови при гематологических, аутоиммунных заболеваниях и хронических инфекциях, в частности при вирусе гепатита C.
Типы криоглобулинов #
Тип I состоит из одного моноклонального иммуноглобулина, который осаждается на холоде, не связываясь с другими белками. Обычно это IgM, встречающийся при макроглобулинемии Вальденстрёма, где он может вызывать синдром повышенной вязкости.
Тип II представляет собой моноклональные аутоантитела IgM, направленные на область Fc нормального поликлонального IgG. Это аутоантитело такое же, как ревматоидный фактор. Его называют смешанным криоглобулином, содержащим и IgM, и IgG. Обычно встречается при ревматоидном артрите и при хронической инфекции вирусом гепатита C. Присутствие IgM анти-IgG приводит к образованию циркулирующих иммунных комплексов, которые откладываются в мелких кровеносных сосудах, вызывая васкулит, гломерулонефрит, артрит.
Тип III описан как вариант типа II, в котором аутоантитела IgM против IgG являются поликлональными. Обнаруживается при хронических инфекциях и воспалительных состояниях.
Тестирование на криоглобулин #
Исследование на наличие криоглобулинов в сыворотке начинается с периода инкубации на холоде (4 °C) для выявления помутнения или осадка через 24 или 72 часа по сравнению с аликвотой сыворотки пациента, хранящейся при 37 °C в качестве контроля.
Любой криопреципитат осаждают центрифугированием, быстро промывают холодным физиологическим раствором для удаления других белков сыворотки, а затем повторно растворяют в тёплом физиологическом растворе для электрофореза с иммунофиксацией.
Криоглобулины типа I обычно образуют относительно большой объём криопреципитата — до 10 или даже 20 % объёма сыворотки, иногда его называют «криокритом».
После электрофореза с иммунофиксацией криоглобулины типа I обнаруживают один тип тяжёлой цепи и один тип лёгкой цепи, часто моноклональный IgM.
Сыворотка без криопреципитации обычно демонстрирует большое количество той же моноклональной полосы на электрофорезе. Концентрация полосы должна упасть после успешного плазмафереза.
Криоглобулины типа II обычно показывают лишь небольшое количество криопреципитата — менее 1 % от объёма сыворотки. Таким образом, количественное определение процентного содержания криокрита не является аналитически достоверным для серийных измерений. Иммунный электрофорез сыворотки показывает моноклональную полосу IgM плюс поликлональный IgG. Этот паттерн часто наблюдается из-за связи с хроническим гепатитом C.
Результаты иммунофиксации при криоглобулине типа III аналогичны таковым для типа II, с относительно небольшим количеством криопреципитата, который демонстрирует как поликлональные IgM, так и поликлональные IgG.
Преаналитические правила #
Точные результаты определения криоглобулинов особенно чувствительны к неправильной преаналитической обработке. Клиницисты должны знать о требованиях к температуре образцов, чтобы избежать ложноотрицательных результатов.
Забор крови на криоглобулин — только в тёплую пробирку
После взятия крови пробирку с активатором свёртывания и разделительным гелем — обычно с жёлтой или красной крышкой — плавно перевернуть 5–6 раз, поместить в штатив и дать отстояться при температуре +37 °C не менее часа в вертикальном положении, в термостате или термосе, до образования сгустка. Затем отцентрифугировать при 3000 об/мин в течение 10 минут и поместить в холодильник при +2…+8 °C.
Образцы с гемолизом или образовавшимся сгустком исследованию не подлежат. Пробу можно хранить не более 24 часов.
Благодарности #
Благодарю за любезную помощь в публикации статьи и в написании литературного обзора про криоглобулины создателя проекта «Лейкоформула» — врача клинической лабораторной диагностики Зайцева Евгения Геннадьевича.
Литература #
- Kakkar N. et al. Spurious platelet count due to cryoglobulins in a patient with smoldering myeloma // Indian Journal of Pathology and Microbiology. — 2014. — Т. 57, № 3. — С. 476.
- Spurious Thrombocytosis: a Rare Presentation of Cryoglobulinemia // Journal of Hospital Medicine. — Vol. 3, Suppl 1. — Abstract 148.
- Pérez-Vila M. E. et al. Spurious thrombocytosis associated with cryoglobulinaemia: a case report // Haematologica. — 2002. — Т. 87, № 8.
- McPherson. Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 24 ed., 2022.
