Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ). Мужчина 54 лет, предприниматель. С 2003 года – генерализованная лимфаденопатия, эпизодически получал хлорбутин у частного врача. В 2017 году обратился с:
- нарастанием лимфаденопатии (шея, подмышечные и паховые области)
- ночной потливостью в течение 6 месяцев
Печень и селезёнка не пальпировались.
✅ Общий анализ крови на момент обращения (2017)
- Гемоглобин: 13,4 г/дл (в пределах нормы)
- Лейкоциты: 19,4 × 10⁹/л
- Нейтрофилы: 3,44 × 10⁹/л
- Лимфоциты: 15,2 × 10⁹/л (выраженный лимфоцитоз)
- Тромбоциты: 139 × 10⁹/л (умеренное снижение)
✅ Мазок периферической крови (рис. А)
- Многочисленные малые зрелоподобные лимфоциты
- плотный, «комковатый» хроматин
- высокий ядерно‑цитоплазматический индекс
- скудная, узкая цитоплазма
- Легко обнаруживаются «смазанные» клетки – тени Гумпрехта
Морфологическая картина типична для хронического лимфолейкоза.
✅ Визуализация Позитронно‑эмиссионная томография в сочетании с компьютерной томографией показала:
- увеличенные лимфоузлы до 3 см
- локализация: шея, подмышечные и паховые области
- умеренный метаболизм (евметаболические лимфоузлы) – без признаков агрессивной трансформации на старте (рис. B).
✅ Подтверждение диагноза Проведено исследование костного мозга:
- преобладание малых лимфоцитов
- характерный для хронического лимфолейкоза иммунофенотип по данным проточной цитометрии:
- коэкспрессия CD5 и В‑клеточных маркеров
- CD23 положительный
- слабая экспрессия поверхностного иммуноглобулина, CD20, CD79b
- FMC7 отрицательный или слабый
Цитогенетика (флуоресцентная гибридизация in situ):
- нет делеций 11q и 17p
- нет трисомии 12
- отсутствует также делеция 13q (то есть нет классического «благоприятного» варианта)
Молекулярные маркеры:
- ген иммуноглобулиновой тяжёлой цепи (IGHV) – мутированный вариант, что ассоциируется с более благоприятным прогнозом.
Заключение: хронический лимфолейкоз без неблагоприятных цитогенетических маркеров, с мутированным IGHV.
✅ Первичная терапия и ответ В 2017 году пациент получил 6 курсов иммунохимиотерапии по схеме флударабин–циклофосфан–ритуксимаб. Осложнения:
- пневмония
- эпизод цитомегаловирусной антигременемии (на фоне иммуносупрессии)
По окончании лечения:
- в костном мозге сохранялась лимфоцитарная инфильтрация около 20 %
- клетки утратили экспрессию CD20 (ожидаемо после терапии ритуксимабом)
- периферический лимфоцитоз отсутствовал
- лимфоузлы не пальпировались, общих симптомов нет
- по данным позитронно‑эмиссионной томографии в сочетании с компьютерной томографией: значительное уменьшение размеров и метаболизма лимфоузлов (до ~1 см, евметаболические).
Пациенту назначен длительный приём ингибитора тирозинкиназы Брутона ибртуниба.
✅ Трансформация по типу синдрома Рихтера (2023 год) Через несколько лет на фоне терапии развилось:
- прогрессирующий лимфоцитоз
- резкое повышение активности лактатдегидрогеназы до 1200 Ед/л (норма 150–300 Ед/л)
- появление крупных атипичных лимфоцитов в крови
Позитронно‑эмиссионная томография в сочетании с компьютерной томографией:
- увеличенные, гиперметаболические парааортальные лимфоузлы (рис. C)
Биопсии костного мозга и лимфоузла (под контролем компьютерной томографии):
- в костном мозге – пласты крупных атипичных лимфоидных клеток (рис. D)
- иммуногистохимия: крупные клетки экспрессируют CD20 (рис. E)
- картина соответствует трансформации хронического лимфолейкоза в агрессивную крупноклеточную В‑клеточную лимфому (синдром Рихтера).
Секвенирование нового поколения:
- выявлены две мутации гена TP53 в костном мозге – молекулярное объяснение агрессивного течения и резистентности.
✅ Что важно лабораторному гематологу в этом случае ☑️ Морфология
- Лимфоцитоз из малых зрелоподобных лимфоцитов с тенями Боткина–Гумпрехта при сохранных эритро‑ и тромбоцитах у взрослого пациента – всегда повод думать о хроническом лимфолейкозе и направлять на проточную цитометрию.
☑️ Иммунофенотип и генетика
- Подтверждение диагноза – по характерному В‑клеточному иммунофенотипу с коэкспрессией CD5 и CD23 и слабой экспрессией поверхностного иммуноглобулина.
- Обязателен поиск делеций 17p и 11q, трисомии 12, делеции 13q; оценка статуса IGHV и мутаций TP53 – это определяет прогноз и выбор таргетной терапии.
☑️ Динамическое наблюдение
- Быстрый рост лимфоцитоза, внезапное повышение активности лактатдегидрогеназы, появление крупных бластоподобных клеток и локальное нарастание лимфаденопатии – лабораторные «красные флаги» возможной трансформации по типу синдрома Рихтера.
- На этих этапах принципиальна тесная связка морфологии, проточной цитометрии, гистологии и молекулярной диагностики.
☑️ Роль визуализации
- Позитронно‑эмиссионная томография в сочетании с компьютерной томографией на старте позволяет оценить объём лимфоидной ткани.
- При подозрении на трансформацию – поиск очагов с высоким метаболическим индексом для прицельной биопсии.
Такой случай хорошо иллюстрирует путь хронического лимфолейкоза: от «доброкачественного» лимфоцитоза с типичным мазком крови до таргетной терапии и, в итоге, до синдрома Рихтера, где для лабораторной службы критично не пропустить момент смены морфологии и биологических свойств опухоли. Источник: Anskar Y.H. Leung - Haematology and the Asian Patient 51 Clinical Cases - 2024
