Обзор клинических лабораторных методов исследований для дифференциальной диагностики тромбоцитопений

Обновлено: 10 янв. 2020 г.

Авторы: Зайцев Е.Г., Гимадиев Р.Р., Москаленко А.А. (1,2)

1. Лаборатория персонифицированной медицины LabQuest, 121059, Москва, Бережковская набережная, д.20, стр.13;

2. Кафедра госпитальной терапии с курсами эндокринологии, гематологии и клинической лабораторной диагностики, ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов.


При изолированном снижении количества тромбоцитов, дифференциальный диагноз часто бывает затруднен между гипердеструктивной тромбоцитопенией и гипопластическими расстройствами, такими как нетяжелая апластическая анемия и амегакариоцитарная тромбоцитопения, даже при исследовании аспирата костного мозга. Для ограничения этой инвазивной процедуры необходимы надежные и безопасные диагностические методы.


Ключевые слова: тромбоцитопения, клиническая лабораторная диагностика, индексы тромбоцитов, тромбопоэтин, незрелые тромбоциты.


Review of clinical laboratory methods for the differential diagnosis of hyperdestructive and hypoplastic thrombocytopenia.

In isolated thrombocytopenia, a differential diagnosis is often difficult between hyperdestructive thrombocytopenia and hypoplastic disorders, such as mild aplastic anemia and amegakaryocytic thrombocytopenia, even in a study of bone marrow aspirate. Other diagnostic markers are needed to limit this invasive procedure.

Введение

В патогенезе приобретенной тромбоцитопении выделяют два главных механизма: снижение производства тромбоцитов – гипопластические нарушения, и ускорение разрушения тромбоцитов – гипердеструкция (табл.1).

Причины тромбоцитопении
Таблица 1. Основные причины гипердеструктивной и гипопластической тромбоцитопений

Золотым стандартом диагностики тромбоцитопении является пункция костного мозга с подсчетом и морфологическим описанием мегакариоцитов. Увеличение числа мегакариоцитов часто возникает в ответ на высокое потребление или разрушение тромбоцитов. Реактивная гиперплазия мегакариоцитарного ростка не сопровождается формированием клеточного кластера. К недостаткам трепанобиопсии можно отнести стоимость и длительность аналитического заключения, которое занимает от 1 до 2 недель [1].

Что касается обнаружения аутоантител к тромбоцитам в сыворотке: анти-GPIIb / IIIa и анти-GPIb-IX, исследования показали, что специфичность для диагностики гипердеструктивной тромбоцитопении иммунного генеза очень высока (80–90 %), однако недостатком этого анализа является его относительно низкая чувствительность (50–60 %) [2,3].

Тромбоцитарные индексы (MPV, PDW, P-LCR)

В общем анализе периферической крови гематологический анализатор, основанный на импендансном методе (PLT-I), рассчитывает следующие тромбоцитарные индексы: MPV – средний объем тромбоцитов, PDW – относительная ширина распределения тромбоцитов по объему, P-LCR – коэффициент больших тромбоцитов. В 2009 г. в статье журнала «Hematology» было показано, что индексы MPV, PDW и PLCR были увеличены при деструктивной тромбоцитопении по сравнению с гипопролиферативной группой. Однако статистически значимая разница была только у индекса PDW [4]. Часто тромбоцитарные индексы у пациентов не могут быть рассчитаны из-за отклонений в кривых распределения тромбоцитов при анизоцитозе тромбоцитов (рис. 1) [3]. Тромбоциты в образцах крови с ЭДТА не полностью стабилизированы и быстро изменяют форму с дисковидной на сфероидную, поэтому MPV и PDW не являются стандартизованными индексами (должны использоваться с осторожностью). Возможно использование альтернативных антикоагулянтов (например, MgSO4) повысит достоверность анализа MPV [5].

Кривая распределения тромбоцитов
Рисунок 1. Кривая распределения тромбоцитов по объему при измерении импендансным методом. Расчет индексов тромбоцитов невозможен из-за анизоцитоза

Надо помнить, что макротромбоциты (рис 2.) встречаются не только при гипердеструктивном типе приобретенной тромбоцитопении, но и при наследственных формах.

Рисунок 2. Макротромбоциты

При наследственных тромбоцитопениях, возможно появление макротромбоцитов из-за преждевременного выхода тромбоцитов из костного мозга в периферическое кровообращение. К примеру, недавний случай, описанный в шведском журнале, в котором описывают пациента с наследственной макротромбоцитопенией, заболеванием, связанным с MYH9 (MYH9-RD). В 3 года пациенту с синяками, носовым кровотечением и тромбоцитопенией (10-30 × 109 /л) был ошибочно поставлен диагноз иммунная тромбоцитопеническая пурпура. Лечение кортикостероидами в различных дозах было без эффекта. Пациентка перенесла спленэктомию в возрасте 5 лет. В возрасте 51 года пациент был направлен ​​в гематологическую клинику для оценки известной хронической тромбоцитопении до планируемой трансплантации почки. Генетический анализ выявил гетерозиготную мутацию в гене MYH9. Таким образом, пациенту был ошибочно поставлен диагноз, и он неоднократно лечился от иммунной тромбоцитопении в течение 50 лет [6].

Микроскопия тромбоцитов