Диагноз - талассемия. Как подготовиться к беременности?

Талассемия - это генетическое заболевание, связанное с дефектом построения гемоглобина. При тяжелой форме талассемии пациенты в молодом возрасте имеют анемию от умеренной до умеренно тяжелой степени, которая влияет на качество жизни и может потребовать периодического переливания крови. Но другая часть пациентов с талассемией могут быть полностью бессимптомными (малая талассемия) и иметь легкую анемию, часто обнаруживаемую случайно во время гематологических или семейных обследований.

Ведение талассемии во время беременности

Ежегодно во всем мире рождается более 70 000 детей с талассемией, и насчитывается 270 миллионов человек с бессимптомным течением талассемии. Беременность у пациенток с талассемией должна быть тщательно спланирована, чтобы снизить риск осложнений у матери из-за перегрузки железом, а также риск для плода от лекарств для матери и эндокринных осложнений. После того, как первоначально был поставлен диагноз талассемия, пациентку следует спросить о планах на беременность, поскольку подготовка к этому событию важна для благоприятного исхода беременности при этом заболевании. Все пациентки должны быть обследованы на наличие признаков повреждения органов до начала беременности.

Осложнения из-за перегрузки железом

Многократные переливания крови при талассемии вызывают перегрузку железом, приводящую к дисфункции печени, сердца и эндокринной системы. Передняя доля гипофиза очень чувствительна к перегрузке железа, и часто обнаруживаются признаки дисфункции. Наиболее частым проявлением этого является задержка или отсутствие полового развития из-за гипогонадотропного гипогонадизма. Из-за гипогонадотропного гипогонадизма женщина может быть субфертильной, следовательно, для достижения беременности потребуется терапия гонадотропинами. Перегрузка железом также может проявляться к другим эндокринопатиям, таким как сахарный диабет, гипотиреоз и гипопаратиреоз.

Подготовка к беременности

Повышен ферритин?

Перед индукцией овуляции и беременностью может потребоваться длительный период терапии хелаторами железа.

Снижен ферритин?

Заместительная терапия железом должна быть предложена, если есть признаки истинной железодефицитной анемии с низким уровнем ферритина в сыворотке и высокой общей железосвязывающей способностью. Железо не следует вводить в течение более 3 месяцев без тщательного контроля уровня ферритина в сыворотке крови и профиля железа, чтобы предотвратить развитие перегрузки железом. Кроме того, таким пациентам редко требуется переливание крови.

Фолиевая кислота

Многим женщинам с талассемией назначают фолиевую кислоту в дозе 5 мг в день, так как у них гораздо более высокая потребность в фолиевой кислоте. Прием фолиевой кислоты по 5 мг в день следует начинать за 3 месяца до зачатия, если пациентка еще не принимает ее.

Переливание эритроцитарной массы

Тяжелая анемия у матери предрасполагает к задержке роста плода, поскольку хроническая анемия влияет на плацентарный перенос питательных веществ. Регулярные переливания крови, если они начаты, должны быть направлены на достижение уровня гемоглобина до переливания около 100 г/л. Уровень гемоглобина у каждой женщины снижается с разной скоростью после трансфузии, поэтому требуется тщательное наблюдение за концентрацией гемоглобина до переливания.

Тромбоцитоз из-за удаления селезенки?

Женщинам с талассемией, перенесшим спленэктомию или если количество тромбоцитов выше 600 × 10^9/л, следует предложить аспирин и НМГ (гепарин).

Женщинам, ведущим активную половую жизнь, следует рекомендовать контрацепцию, несмотря на снижение фертильности, связанное с перегрузкой железом. Нет противопоказаний к применению гормональных методов.

Перегрузка железом должна быть оптимизирована до начала беременности.

Хелатирование железа деферасироксом или деферипроном следует прекратить за 12 недель до планируемой беременности или сразу после положительного результата теста на незапланированную беременность. Известно, что деферипрон обладает тератогенным действием, но исследования деферазирокса на животных не показали тератогенного действия; однако данные о безопасности его применения во время беременности ограничены. Таким образом, деферазирокс и деферипрон следует отменить за 3 месяца до зачатия, а женщинам следует перейти на дефероксамин, хелатирующий железо. Дефероксамин является единственным хелатирующим агентом, имеющим множество доказательств для использования во втором и третьем триместре. Все женщины должны пройти обследование у кардиолога до начала беременности. Влияние перегрузки железом на сердце следует оценить до начала беременности. Снижение фракции выброса является относительным противопоказанием к беременности и может быть опасным для жизни, если оно обнаруживается во время беременности.

Индивидуальный план профилактики осложнений при беременности пациентки с талассемией

• Назначить фолиевую кислоту

• Оптимизировать статус железа

• Иммунизировать против гепатита В

• Пациенты после спленэктомии: обсудить риск тромбообразования

• Ежемесячный мониторинг гемоглобина и роста плода до 28 недель, затем раз в две недели

• Оценить риск тромбообразования

• Рассмотреть возможность переливания крови при симптоматической анемии или задержке роста плода

• План ведения анемии в период после родов

• Непрерывный мониторинг плода

• Оценка тромботического риска и соответствующее лечение

• Активное ведение третьего периода родов

Оценка развития сахарного диабета при талассемии

Гликированный гемоглобин не является надежным маркером гликемического контроля у таких пациентов, поскольку он разбавляется переливаемой кровью и приводит к недооценке. Поэтому для мониторинга сахарного диабета у пациентов с талассемией предпочтительнее ежемесячная оценка фруктозамина в сыворотке.

Оценка щитовидной железы

Функцию щитовидной железы следует надлежащим образом контролировать как до, так и во время беременности. Гипотиреоз часто обнаруживается у больных талассемией вследствие перегрузки железом. Нелеченый гипотиреоз может привести к материнской заболеваемости, а также к выкидышу плода.

Оценка желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь часто встречается у женщин с талассемией из-за лежащей в основе гемолитической анемии, и у них может развиться холецистит во время беременности. Поэтому, может потребоваться консультация врача гастроэнтерологического профиля.

Остеопороз и талассемия

Всем женщинам следует предложить пройти сканирование плотности костной ткани до беременности, чтобы задокументировать ранее существовавший остеопороз. Остеопороз является распространенным явлением при талассемии. Остеопроз является тут многофакторным, включая лежащую в основе талассемическую болезнь костей, хелатирование кальция препаратами-хелаторами, гипогонадизм и дефицит витамина D. У всех женщин уровень витамина D должен быть оптимизирован до беременности, а затем поддерживаться в нормальном диапазоне. Прием всех бисфосфонатов следует прекратить за 3–6 месяцев до беременности.

Антиэритроцитарные антитела

Пациентке необходимо определить фенотип (C, с, E, e, Сw, kell), группу крови по системе АВО, резус фактор, а также титры антиэритроцитарных антител. Аллоиммунные реакции возникают у 7,7–21% больных талассемией. Антитела к эритроцитам могут указывать на риск гемолитической болезни новорожденного.

Кесарево сечение

Наличие синдрома талассемии само по себе не является показанием к операции кесарева сечения.

Кормление грудью

Грудное вскармливание безопасно, и его следует поощрять, пока пациент принимает дефероксамин.

Заключение

Беременность у женщин с синдромами талассемии сопряжена со значительным риском как для матери, так и для ребенка. Тем не менее, достижения медицины в плане трансфузий и железохелаторной терапии значительно увеличили ожидаемую продолжительность жизни этих женщин, так что начало беременности имеет реальные шансы на успех при условии, что уход осуществляется в многопрофильных условиях с опытом как в гематологическом, так и в акушерском ведении.

Примеры из практики

Клинический случай №1

31-летней пациентки с большой β-талассемией. Ее история включала первичный гипогонадотропный гипогонадизм, вторичный по отношению к повреждению гипофиза и спленэктомии. Беременность была достигнута после одного цикла индукции овуляции. До беременности пациентке переливали 3 единицы эритроцитов каждые 3 недели (181 мл/кг). Поддержание претрансфузионного уровня гемоглобина на уровне 103 г/л при норме трансфузионной нагрузки железом 0,45 мг/кг/сут. Терапия хелатированием железа исторически состояла из деферасирокса 19 мг/кг/день с переходом на дефероксамин за 3 месяца до начала беременности из-за риска тератогенного действия. У нее была умеренная нагрузка железом в печени, определенная Ferriscan (2,9 мг/г сухого веса). Ее сывороточный ферритин был 1986 мкг/л. Дефероксамин был остановлен во время ОИ, и первый цикл привел к успешному зачатию. Во время беременности хелаторная терапия железом не требовалась, так как начальная нагрузка железом находилась в оптимальном диапазоне. Роды планировались как нормальные вагинальные роды, но ей потребовалась помощь на третьем этапе, а роды с помощью искусственной вентиляции легких привели к рождению здорового ребенка с массой тела при рождении 2,89 кг. В результате беременности ее ферритин увеличился до 3967 мкг/л (увеличение на 50%), и последующая МРТ-оценка выявила серьезную перегрузку печени железом при 24,2 мг/г сухого веса.

Клинический случай №2

39-летняя пациентка с большой β-талассемией. В ее анамнезе были инсулинозависимый сахарный диабет, гипогонадотропный гипогонадизм, спленэктомия и предшествующая нагрузка на сердце железом. Беременность наступила после донорства яйцеклеток. Она страдала тяжелой сердечной нагрузкой железом (T2 * 7 мс). В возрасте 31 год, после интенсивной хелатирующей терапии, успешно вывела излишки железа из своего сердца. До имплантации яйцеклетки МРТ сердца T2* не выявила кардиального железа (T2* 29 мс), а функция сердца значительно улучшилась (фракция выброса левого желудочка 75%). Железо в печени было превосходным при 3,3 мг/г сухого веса. Терапию дефероксамином прекращали за день до имплантации яйцеклетки. Ее контроль диабета был оптимальным во время беременности с использованием базально-болюсного режима. Однако она поступила в отделение неотложной помощи на сроке беременности 36/40 недель с двусторонним отеком ног и лица, одышкой и сердцебиением. Эхокардиограмма подтвердила пароксизмальную фибрилляцию предсердий (ФП) и увеличение левого предсердия; ФВ ЛЖ оставалась нормальной (64%). У нее спонтанно восстановился синусовый ритм через 2 часа, но ей начали непрерывное внутривенное введение дефероксамина (30 мг/кг) и лабеталола 50 мг. Плановое кесарево сечение выполнено в сроке гестации 37/40 недель, родился здоровый ребенок с массой тела при рождении 2,7 кг. Внутривенное введение десфериоксамина продолжалось после выписки в сочетании с деферипроном после прекращения грудного вскармливания. МРТ сердца Т2* показала умеренную нагрузку сердца железом (20 мс) с хорошей функцией ЛЖ (71%); однако была отмечена двухпредсердная дилатация. Через восемь лет после беременности у нее продолжаются периодические эпизоды пароксизмальной ФП. Этот случай показывает, что, если в анамнезе имеется предыдущая нагрузка на сердце железом, в план дородового ведения следует включить кардиологический обзор +/– МРТ сердца. При наличии показаний следует рассмотреть возможность назначения низких доз десферриоксамина (второй/третий триместр).

Источник

Sue Pavord - The Obstetric Hematology Manual, 2018