Автор статьи: врач клинической лабораторной диагностики Зайцев Евгений Геннадьевич.
Талассемия — это генетическое заболевание, связанное с дефектом построения гемоглобина. При тяжёлой форме пациенты в молодом возрасте имеют анемию от умеренной до умеренно тяжёлой степени, которая влияет на качество жизни и может потребовать периодического переливания крови.
Но другая часть пациентов может быть полностью бессимптомной (малая талассемия) и иметь лёгкую анемию, часто обнаруживаемую случайно во время гематологических или семейных обследований.
Ведение талассемии во время беременности #
Ежегодно во всём мире рождается более 70 000 детей с талассемией, и насчитывается 270 миллионов человек с бессимптомным течением. Беременность у таких пациенток должна быть тщательно спланирована, чтобы снизить риск осложнений у матери из-за перегрузки железом, а также риск для плода от лекарств матери и эндокринных осложнений.
После того как первоначально был поставлен диагноз, пациентку следует спросить о планах на беременность: подготовка к этому событию важна для благоприятного исхода. Все пациентки должны быть обследованы на наличие признаков повреждения органов до начала беременности.
Осложнения из-за перегрузки железом #
Многократные переливания крови при талассемии вызывают перегрузку железом, приводящую к дисфункции печени, сердца и эндокринной системы. Передняя доля гипофиза очень чувствительна к перегрузке железом, и часто обнаруживаются признаки дисфункции.
Наиболее частое проявление — задержка или отсутствие полового развития из-за гипогонадотропного гипогонадизма. Из-за него женщина может быть субфертильной, следовательно, для достижения беременности потребуется терапия гонадотропинами. Перегрузка железом также может проявляться другими эндокринопатиями: сахарным диабетом, гипотиреозом и гипопаратиреозом.
Подготовка к беременности #
Повышен ферритин #
Перед индукцией овуляции и беременностью может потребоваться длительный период терапии хелаторами железа.
Снижен ферритин #
Заместительная терапия железом должна быть предложена, если есть признаки истинной железодефицитной анемии с низким уровнем ферритина в сыворотке и высокой общей железосвязывающей способностью.
Железо не следует вводить более 3 месяцев без тщательного контроля уровня ферритина и профиля железа, чтобы предотвратить развитие перегрузки железом. Кроме того, таким пациентам редко требуется переливание крови.
Фолиевая кислота #
Многим женщинам с талассемией назначают фолиевую кислоту в дозе 5 мг в день, так как у них гораздо более высокая потребность. Приём следует начинать за 3 месяца до зачатия, если пациентка ещё не принимает её.
Переливание эритроцитарной массы #
Тяжёлая анемия у матери предрасполагает к задержке роста плода, поскольку хроническая анемия влияет на плацентарный перенос питательных веществ. Регулярные переливания крови, если они начаты, должны быть направлены на достижение уровня гемоглобина до переливания около 100 г/л. Уровень гемоглобина у каждой женщины снижается с разной скоростью после трансфузии, поэтому требуется тщательное наблюдение.
Тромбоцитоз после удаления селезёнки #
Женщинам, перенёсшим спленэктомию, или если количество тромбоцитов выше 600 × 10⁹/л, следует предложить аспирин и низкомолекулярный гепарин.
Женщинам, ведущим активную половую жизнь, следует рекомендовать контрацепцию, несмотря на снижение фертильности, связанное с перегрузкой железом. Противопоказаний к применению гормональных методов нет.
Перегрузка железом должна быть оптимизирована до начала беременности #
Хелатирование железа деферазироксом или деферипроном следует прекратить за 12 недель до планируемой беременности или сразу после положительного результата теста на незапланированную беременность.
Известно, что деферипрон обладает тератогенным действием; исследования деферазирокса на животных не показали тератогенного действия, однако данные о безопасности его применения во время беременности ограничены. Таким образом, деферазирокс и деферипрон следует отменить за 3 месяца до зачатия, а женщинам перейти на дефероксамин. Дефероксамин — единственный хелатирующий агент, имеющий множество доказательств для использования во втором и третьем триместре.
Все женщины должны пройти обследование у кардиолога до начала беременности. Влияние перегрузки железом на сердце следует оценить заранее. Снижение фракции выброса является относительным противопоказанием к беременности и может быть опасным для жизни, если обнаруживается уже во время беременности.
План профилактики осложнений #
- назначить фолиевую кислоту;
- оптимизировать статус железа;
- иммунизировать против гепатита B;
- пациенткам после спленэктомии обсудить риск тромбообразования;
- ежемесячный мониторинг гемоглобина и роста плода до 28 недель, затем раз в две недели;
- оценить риск тромбообразования;
- рассмотреть возможность переливания крови при симптоматической анемии или задержке роста плода;
- составить план ведения анемии в период после родов;
- непрерывный мониторинг плода;
- активное ведение третьего периода родов.
Оценка развития сахарного диабета #
Гликированный гемоглобин здесь не работает
Гликированный гемоглобин не является надёжным маркером гликемического контроля у таких пациентов, поскольку он разбавляется переливаемой кровью и приводит к недооценке. Для мониторинга сахарного диабета при талассемии предпочтительнее ежемесячная оценка фруктозамина в сыворотке.
Оценка щитовидной железы #
Функцию щитовидной железы следует надлежащим образом контролировать как до, так и во время беременности. Гипотиреоз часто обнаруживается у больных талассемией вследствие перегрузки железом. Нелеченый гипотиреоз может привести к материнской заболеваемости, а также к потере плода.
Оценка жёлчного пузыря #
Желчнокаменная болезнь часто встречается у женщин с талассемией из-за лежащей в основе гемолитической анемии, и у них может развиться холецистит во время беременности. Поэтому может потребоваться консультация гастроэнтеролога.
Остеопороз и талассемия #
Всем женщинам следует предложить пройти сканирование плотности костной ткани до беременности, чтобы задокументировать ранее существовавший остеопороз. Остеопороз при талассемии — распространённое явление и многофакторное: талассемическая болезнь костей, хелатирование кальция препаратами-хелаторами, гипогонадизм и дефицит витамина D.
У всех женщин уровень витамина D должен быть оптимизирован до беременности, а затем поддерживаться в нормальном диапазоне. Приём всех бисфосфонатов следует прекратить за 3–6 месяцев до беременности.
Антиэритроцитарные антитела #
Пациентке необходимо определить фенотип (C, c, E, e, Cw, Kell), группу крови по системе AB0, резус-фактор, а также титры антиэритроцитарных антител. Аллоиммунные реакции возникают у 7,7–21 % больных талассемией. Антитела к эритроцитам могут указывать на риск гемолитической болезни новорождённого.
Кесарево сечение и кормление грудью #
Наличие синдрома талассемии само по себе не является показанием к операции кесарева сечения. Грудное вскармливание безопасно, и его следует поощрять, пока пациентка принимает дефероксамин.
Примеры из практики #
Клинический случай № 1 #
Пациентка 31 года с большой β-талассемией. История включала первичный гипогонадотропный гипогонадизм, вторичный по отношению к повреждению гипофиза, и спленэктомию. Беременность была достигнута после одного цикла индукции овуляции.
До беременности пациентке переливали 3 единицы эритроцитов каждые 3 недели (181 мл/кг), поддерживая претрансфузионный уровень гемоглобина 103 г/л при норме трансфузионной нагрузки железом 0,45 мг/кг/сут. Терапия хелатированием железа исторически состояла из деферазирокса 19 мг/кг/день с переходом на дефероксамин за 3 месяца до начала беременности из-за риска тератогенного действия.
У неё была умеренная нагрузка железом в печени по Ferriscan — 2,9 мг/г сухого веса, сывороточный ферритин 1986 мкг/л. Дефероксамин был остановлен во время индукции овуляции, и первый цикл привёл к успешному зачатию. Во время беременности хелаторная терапия не требовалась, так как начальная нагрузка железом находилась в оптимальном диапазоне.
Роды планировались как нормальные вагинальные, но потребовалась помощь на третьем этапе; родился здоровый ребёнок с массой тела 2,89 кг. В результате беременности ферритин увеличился до 3967 мкг/л — на 50 %, — и последующая МРТ выявила серьёзную перегрузку печени железом при 24,2 мг/г сухого веса.
Клинический случай № 2 #
Пациентка 39 лет с большой β-талассемией. В анамнезе — инсулинозависимый сахарный диабет, гипогонадотропный гипогонадизм, спленэктомия и предшествующая нагрузка на сердце железом. Беременность наступила после донорства яйцеклеток.
Она страдала тяжёлой сердечной нагрузкой железом (T2* 7 мс). В возрасте 31 года, после интенсивной хелатирующей терапии, успешно вывела излишки железа из сердца. До имплантации яйцеклетки МРТ сердца не выявила кардиального железа (T2* 29 мс), а функция сердца значительно улучшилась (фракция выброса левого желудочка 75 %). Железо в печени было на отличном уровне — 3,3 мг/г сухого веса. Терапию дефероксамином прекратили за день до имплантации.
Контроль диабета был оптимальным во время беременности с использованием базально-болюсного режима. Однако на сроке 36 недель она поступила в отделение неотложной помощи с двусторонним отёком ног и лица, одышкой и сердцебиением. Эхокардиограмма подтвердила пароксизмальную фибрилляцию предсердий и увеличение левого предсердия; фракция выброса оставалась нормальной (64 %).
Синусовый ритм восстановился спонтанно через 2 часа, но ей начали непрерывное внутривенное введение дефероксамина (30 мг/кг) и лабеталол 50 мг. Плановое кесарево сечение выполнено на сроке 37 недель, родился здоровый ребёнок массой 2,7 кг. Внутривенное введение дефероксамина продолжалось после выписки в сочетании с деферипроном после прекращения грудного вскармливания.
МРТ сердца показала умеренную нагрузку железом (20 мс) с хорошей функцией левого желудочка (71 %), однако была отмечена двухпредсердная дилатация. Через восемь лет после беременности у неё продолжаются периодические эпизоды пароксизмальной фибрилляции предсердий.
Этот случай показывает: если в анамнезе имеется предыдущая нагрузка на сердце железом, в план дородового ведения следует включить кардиологический обзор и при необходимости МРТ сердца. При наличии показаний следует рассмотреть назначение низких доз дефероксамина во втором и третьем триместре.
Заключение #
Беременность у женщин с синдромами талассемии сопряжена со значительным риском как для матери, так и для ребёнка. Тем не менее достижения медицины в плане трансфузий и железохелаторной терапии значительно увеличили ожидаемую продолжительность жизни этих женщин, так что начало беременности имеет реальные шансы на успех при условии, что уход осуществляется в многопрофильных условиях с опытом как в гематологическом, так и в акушерском ведении.
