Топ-50 отличий бактериальной инфекции от вирусной.

«Обдумывай тщательно, а действуй решительно»

цитата основателя школы дзюдо, Кано Дзигоро.

Мастер скончался в 1938 г. от пневмонии.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в конце 2021 года объявила, что устойчивость к антибиотикам является одной из 10 главных глобальных угроз человечеству. Неправильное использование противомикробных препаратов является основным фактором развития резистентных к лекарствам патогенов. Уже каждый год от бактериальных инфекций, устойчивых к антибиотикам, умирают 5 миллионов человек (данные из журнала The Lancet). Чем будем лечиться через 10-20 лет? Если уже появляются бактерии (рис. 1), устойчивые ко всем видам антибиотиков, которые заражают наших детей.

Вирусная инфекция может протекать без осложнений (моноинфекция), либо с присоединением бактериальной флоры (коинфекция). Бактериальная инфекция без этиологического лечения опасна тяжелыми осложнениями – менингитом, сепсисом и даже летальным исходом. Но применение антибиотиков для профилактики в случае вирусной моноинфекции не предотвращает бактериальную коинфекцию, а даже способствует ее возникновению из-за подавления нормальной микрофлоры (не только кишечника, но и дыхательных путей). Отсутствие во врачебной среде эффективных диагностических методов для выявления этиологического фактора является основной причиной того, что более 50% вирусных моноинфекций лечат антибиотиками (что является ошибочным). Идентификация возбудителя имеет важное клиническое значение, но часто является сложной задачей.

ВВЕДЕНИЕ

Разнообразие бактерий и вирусов приводит к разной симптоматике при инфекциях. Но общие черты у каждой из этих двух групп микробов все же есть. Нашей задачей было сделать максимальный литературный обзор по данной теме из зарубежных научных журналов и книг. Мы также дополнили данный обзор федеральными российскими клиническими рекомендациями и практикой из личного опыта автора статьи. Критерии диагностики будут располагаться в порядке очередности информации, которую врач обычно получает от пациента: сначала данные пациента и жалобы, затем параметры осмотра и в конце описали интерпретацию лабораторных и инструментальных исследований. В заключении обзора мы составили рейтинг из всех 50 критериев и оценили их на специфичность и практичность по 10-бальной шкале.

ДАННЫЕ ПАЦИЕНТА

1. Пол

Мужчины чаще по статистике болеют бактериальными внебольничными пневмониями, тогда как у женщин преобладают бактериальные инфекции мочевыводящих путей.

Женщины болеют чаще ВИЧ, особенно если на территории проживания большинство лиц мужского пола (Африка, к югу от Сахары), а также из-за анатомических особенностей.

Но в целом женщины эволюционно более устойчивы к вирусам, чем мужчины. Это связано с тем, что при беременности заражение вирусной инфекцией несет себе опасность для плода (вирусы проникают через трансплацентарный барьер) [1].

Итак, из-за анатомических и иммунологических особенностей каждого пола мы уже можем предварительно сделать незначительные выводы об этиологии инфекции.

Любопытно! По статистике мужчины чаще заражаются COVID-19 из-за более частого нарушения правил профилактики. Женщины в этом плане более ответственно подходят к защите своего здоровья.

2. Возраст

У детей и взрослых любого возраста может развиться бактериальная инфекция. Вирусные патогены ответственны за большинство клинических заболеваний у детей младшего возраста, на их долю приходится 77% пневмоний в возрасте до 1 года по сравнению с 59% у детей старше 2 лет [2].

Пожилые люди более восприимчивы к различным вирусным инфекциям, в том числе тем, которые вызывают респираторные заболевания, что приводит к более высокой заболеваемости и смертности, чем у молодых людей. Старение влияет как на врожденные, так и на адаптивные механизмы иммунной системы, ухудшая контроль над вирусными инфекциями [3].

Таким образом, можно сделать вывод, что дети до 2 лет и пожилые люди относительно людей другого возраста вероятнее болеют вирусной чем бактериальной инфекцией. Но данный критерий имеет весьма низкую специфичность.

ФАКТОРЫ СРЕДЫ

3. Время года

Летом чаще возникают бактериальные инфекции. А в холодное время года распространены вирусные инфекции. Осенью у детей старше 5 лет бронхит часто вызывается анаэробной бактериальной инфекцией - Мycoplasma pneumoniae. Напомним, что анаэробная бактериальная флора, лечится совсем по-другому, чем аэробная флора (стрептококки, стафилококки). Эффективность в отношении микоплазм проявляют макролиды, доксициклин и респираторные фторхинолоны. Что касается коклюша (Bordetella pertussis), то летом инфекция происходит значительно чаще.

4. Территория проживания

В районах крайней бедности, учитывая более широкое использование проституции для выживания, передача вирусных инфекций половым путем ускоряется (ВИЧ, гепатит В, гепатит С) [4]. Широкомасштабное исследование причин нестабильности показывает, что распространенность бактериальной инфекцией туберкулеза — показатель общего качества жизни — сильно коррелирует с политической нестабильностью даже в странах, которые уже достигли определенного уровня демократии [5].

5. Инкубационный период

Инкубационный период инфекционного заболевания – это время между заражением и появлением симптомов. Самый короткий инкубационный период у гриппа В - 12 часов! [6].

Средняя продолжительность инкубационного периода при заражении вирусом SARS-CoV-2 около 5 дней, а для варианта Delta немного короче - 4 дня, для штамма Omicron это примерно 3 дня [7]. Установлено, что инкубационный период инфекции у пожилых людей (старше 65 лет) длиннее. Для COVID-19 самый длительный инкубационный период составил 27 дней! Такой случай был зарегистрирован у 70-летного мужчины из Китая.

Инкубационный период инфекции вируса гепатита В составляет от 6 недель до 6 месяцев (в среднем 90 дней).

А вот бактериальная стрептококковая инфекция развивается намного быстрей - от нескольких часов до 3 дней [8].

Таким образом, если рассказать врачу о времени от предположительного опасного контакта с инфицированным с уже установленной этиологией, то это очень поможет в дифференциальной диагностике вирусной от бактериальной инфекции.

ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА

6. Максимальная температура тела

Самый популярный критерий. Температура выше 38° С вероятнее для бактериальной инфекции [9] . Более строгий критерий >38,5° С для диагностики грамотрицательной бактериальной инфекции [10]. Но сведения о лихорадке можно использовать только в совокупности с другими симптомами. Необходимо помнить, что самая главная проблема при лихорадке - вовремя распознать бактериальную инфекцию. Таким образом, диагностика тяжелой бактериальной инфекции гораздо важнее борьбы с лихорадкой. Применение жаропонижающих вместе с антибиотиками чревато маскировкой неэффективности последних. Также просим заметить, что при бактериальной инфекции иногда может быть снижение нормальной температуры тела -гипотермия! [11]. Но надо отметить вирусы тоже могут приводить к весьма высоким значениям на термометре. Температура >39,5°C часто связана с инфекцией вируса гриппа А и встречается более чем у 50% детей. Аденовирусная инфекция вызывает лихорадку выше 40 °C примерно в 20% случаев. А вот лихорадка при риновирусной инфекции (самый частый возбудитель ОРВИ) обычно отсутствует или умеренная. Лихорадка повышает сопротивляемость организма инфекциям, а жаропонижающие средства могут негативно сказаться на исходе болезни. Поэтому жаропонижающие средства следует давать детям только при симптомах, таких как дискомфорт, а не при лихорадке как таковой [12].

7. Динамика лихорадки

Вирусная инфекция начинается остро и плавно температура снижается. Но если спустя 3-7 дней температура наоборот увеличивается, то это может быть признаком бактериального осложнения [11].

8. Длительность лихорадки

Если температура тела не приходит в норму спустя 10-14 дней, то необходимо подумать нет ли осложнений бактериальной флорой [11]. Самая продолжительная лихорадка (> 7 дней) может быть связана с аденовирусом. Самая короткая продолжительность лихорадки связана с вирусами парагриппа 2 типа.

ЖАЛОБЫ

9. Диарея

Диарея при ОРЗ более характерна для вирусных инфекций [13]. При изолированной острой диарее в 50% случаев возбудителем является вирус (Ротавирус А, аденовирус F, норавирус 2, астровирус), а в 50% случаев бактерия. Летом чаще диарею вызывают бактериальные инфекции (Salmonella, Shigella, Campylobacter spp).

10. Боль в мышцах

Различные вирусы были описаны как причины доброкачественного острого миозита и/или рабдомиолиза. К ним относятся вирус парагриппа, аденовирус и респираторно-синцитиальный вирус. Бактериальный миозит обычно локализуется в определенной группе мышц и в районах с умеренным климатом, часто встречается у пациентов с ослабленным иммунитетом [14]. Лабораторным маркером повреждения мышц служит повышение уровня КФК (креатинфосфокиназы).

11. Головная боль

Наличие головной боли характерно для бактериальной инфекции [13]. Но может быть общим симптомом синдрома эндогенной интоксикации при любых инфекциях как для бактериальных так и для вирусных (особенно при гриппе).

12. Боль в ухе

Боль в ухе является симптомом отита. Осложнение на орган слуха чаще всего вызывается бактериальной флорой.

13. Делирий

Делирий — это не болезнь, а скорее группа симптомов, когда происходят изменения уровня сознания и мышления человека. Также часто возникают трудности с концентрацией внимания. Эти изменения развиваются в течение короткого периода времени (от часов до дней) и, как правило, периодически ухудшаются, особенно днем ​​и вечером. Это внезапное изменение помогает отличить делирий от деменции, которая медленно прогрессирует в течение года. Бактериальная инфекция мочевыводящих путей может вызвать делирий у некоторых людей [15]. Важно отметить, что многие национальные руководства не включают изменения психического статуса в число критериев для диагностики инфекции. Но мы считаем, это было бы вполне уместно. Так в случае COVID-19 у пожилых людей часто не возникает типичной лихорадочной реакции, и у многих не проявляется одышка даже в условиях гипоксии. Исследования показывают, что у 20–30% пациентов с COVID-19 во время госпитализации будет развиваться делирий или изменения психического статуса. А в случаях тяжелого течения заболевания в любом возрасте этот показатель составляет 60–70% [16].

14. Болезненность лимфоузлов

В одном британском исследовании независимыми предиктором бактериальной инфекции была болезненность шейных лимфатических узлов [13].

15. Хромота

Весьма тревожный симптом. Боль в ноге, хромота при фебрильной лихорадке неясного генеза может быть причиной бактериального остеомиелита. Приблизительно от 6% до 9% всех случаев гематогенного остеомиелита поражают кости таза. Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) чаще всего поражает детей раннего возраста, предположительно из-за обильного кровоснабжения их быстрорастущих костей [17].

16. Мутность мочи

Инфекции почек чаще всего вызывают бактериальные агенты (например, кишечная палочка E.Coli) [18]. Если лихорадка не имеет очевидного источника, следует заподозрить инфекцию мочевыводящих путей, особенно если лихорадка превышает 39,0 °C и сохраняется дольше 24–48 часов. Мутность мочи вызывают лейкоциты, бактерии, увеличения количества эпителия. Мутность бывает и у здоровых людей от присутствия различных солей (фосфаты, ураты), поэтому для дифференциального диагноза всегда необходим общий анализ мочи. Неспособность раздвинуть половые губы при мочеиспускании может привести к попаданию мочи во влагалище, загрязнению мочи вагинальными бактериями и ошибочному диагнозу инфекции мочевыводящих путей у девочек [19].

ДАННЫЕ ОСМОТРА

17. Одышка

Одышка – увеличение частоты дыхания ≥ 20 вдохов в минуту увеличивает вероятность бактериальной инфекции [10].

18. Цвет выделений

Желтоватый оттенок отделяемого из носа/или мокроты лишь немного в пользу бактериальной инфекции. В многих научных статьях приводится статистика, что по характеру выделений нельзя с уверенностью дифференцировать вирусную инфекцию от бактериальной [20].

19. Насморк

А в целом наличие выделений (любого цвета) из носа больше характерно для вирусных инфекций [21].

20. Поза пациента

При бактериальном эпиглоттите – воспаление надгортанника, ребенок чаще находится в характерной позе «Триноги», которая облегчает дыхание (рис. 1). Открыв рот, ребенок выгибает позвоночник и наклонен вперед, опираясь на руки. Исторически наиболее частой причиной инфекции эпиглоттита была Haemophilus influenzae типа B. К счастью, распространенность эпиглоттита снизилась благодаря доступности вакцины против H. influenzae .

Эпиглоттит может встречаться и у взрослых. Говорят, что первый президент Соединенных Штатов Джордж Вашингтон умер от этого заболевания.

21. Сыпь

Известно более 50 вирусов, которые вызывают сыпь (вирус краснухи, ВЭБ, энтеровирус, герпес 6 типа, вирус кори, варицелла зостер, парвовирусная инфекция и др). Кожная сыпь может указывать на заражение омикрон-штаммом коронавируса. Реже сыпь характерна для бактериальных инфекций (скарлатина и др). Пациента с лихорадкой и с кожной сыпью, которая не исчезает при надавливании (для теста можно использовать стеклянный стакан) следует немедленно обследовать для исключения менингококковой инфекции (бактерия Neisseria meningitidis) [12].

СЕРДЦЕ

22. Пульс

Частота сердечных сокращений, ЧСС> 90 ударов в минуту - один из критериев SIRS (SIRS - это шкала для прогноза возникновения сепсиса у пациентов), т.е. используется как признак бактериальной инфекции. Частота сердечных сокращений ≥ 110 ударов в минуту более строгая граница для диагностики грамотрицательной бактериальной инфекции [10]. Но как мы знаем из курса патофизиологии ЧСС очень сильно коррелирует со степенью лихорадки. Подъем температуры тела на 1 С◦ обычно приводит к увеличению ЧСС на 10 уд./мин.

23. Шумы в сердце

Появление шумов в сердце при лихорадке может служить симптомом бактериального эндокардита. Инфекционный эндокардит – опасное осложнение из-за проникновения бактерий в кровь. Если вовремя не назначить антибиотик, может потребоваться и трансплантация сердца [22].

24. Увеличение размера лимфоузлов

Лимфоузлы иногда увеличиваются в размерах при различных инфекциях, но у детей при инфекции вирусом Эпштейна-Барр практически всегда. Принято считать, что лимфоаденопатия - более характерный признак вирусной инфекции. Но все же неспецифический критерий. ВИЧ нередко вызывает увеличение многих лимфоузлов. Распространенные вирусные заболевания - краснуха, эпидемический паротит, корь и Varicella Zoster - часто сопровождаются лимфоаденопатией. Стрептококк, сифилис, туберкулез, туляремия – бактериальные инфекции, которые часто сопровождаются увеличением лимфоузлов.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ВОСПАЛЕНИЯ

Вирусы и бактерии могут поражать различные органы такие как легкие, кишечник. Для некоторых локусов более характерна вирусная инфекция.

25. Синусит

Сохранение заложенности носа дольше 10-14 дней при ОРЗ, ухудшение состояния после первой недели болезни, появление болей в области лица может указывать на развитие бактериального синусита (гайморита). Зловонный запах изо рта является одним из критериев острого бактериального риносинусита [23].

26. Менингит

Менингит – воспаление оболочек головного мозга является более характерным признаком бактериальной инфекции (H. influenzae, S. pneumoniae). Характерным симптомом менингита является постоянная напряженность затылочных мышц головы.

ЗРЕНИЕ

27. Светобоязнь (чувствительность к свету)

Яркий свет заставляет вас щуриться в комнате или на улице. При наличии лихорадки этот симптом может быть вызван вирусом гриппа, вирусом клещевого энцефалита или даже вирусом бешенства. Но также может быть симптомом бактериального энцефалита (к сожалению статистику по дифференциальной диагностике в этом вопросе найти не удалось). Менингоэнцефалит может быть единственным проявлением коронавирусной инфекции COVID-19 . В одном лондонском журнале «Brain, Behavior, and Immunity» (англ. «Мозг, поведение и иммунитет») описывается случай молодой женщины с положительным тестом на COVID-19 у которой присутствовала светобоязнь. Анализ ее спинномозговой жидкости выявил цитоз - 70 лейкоцитов (100% лимфоциты). Энцефалопатия с дезориентацией и галлюцинациями ухудшалась до начала лечения коронавирусной инфекции [24].

28. Чувство жжения в глазах

Наличие катарального конъюнктивита у взрослых при ОРЗ является весьма надежным признаком вирусной инфекции (чаще семейства аденовирусов), не уступая по диагностической ценности лабораторным маркерам воспаления [25]. Не рекомендуется использование антибиотиков для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа, в т.ч. если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни конъюнктивитом [11].

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ

29. Микробиологический посев

Посев является золотым стандартом диагностики бактериальных и грибковых инфекций. Культивирование может производиться из разных локусов (мочи, мазка носа, ротоглотки, уретры и т.д.). Новая технология MALDI-TOF MS (матричная лазерная десорбция, ионизация, времяпролетная масс-спектрометрия) в значительной степени произвела революцию в скорости идентификации возбудителя (ответ в течение 24 часов без учета транспортировки образца). Внутрибольничные штаммы сейчас имеют полирезистентность ко многим антибиотикам (рис 1.). Чаще всего такие штаммы появляются у людей с иммунодефицитами и у онкологических пациентов. Но могут заражать и здоровых людей. Поэтому, настоятельно рекомендую у таких пациентов перед лечением, делать посев на микрофлору к наиболее широкому спектру возможных антибиотиков.

30. ПЦР

Полимеразная цепная реакция – метод, который может предоставить высокочувствительную диагностическую информацию для идентификации инфекции в течение 4-8 часов. Однако это дорого и требует сложной аппаратуры. Наряду с посевом на микрофлору (культивированием) является наиболее специфичным методом этиологии инфекции (практически единственный для своевременной идентификации вирусной инфекции). Метод может использоваться для поиска громадного числа геномных маркеров патогенов как в крови, так и в других биологических жидкостях:

• РНК Sars-cov-2 мазок из носоглотки и ротоглотки

• ДНК вируса гепатита В в крови

• ДНК бледной трепонемы из уретры

• ДНК микобактерии туберкулеза в мокроте

и много других.

или сразу в комплексном тестировании:

• ОРВИ-скрин – РНК аденовирусов, РС-вируса, метапневмовируса, парагриппа, риновирусов и др.

• Панель Bordetella pertussis/Bordetella parapertussis/Bordetella bronchiseptica – ДНК возбудителей коклюша, паракоклюша, бронхосептикоза.

• Панель для диагностики атипичных пневмоний – Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae (ДНК хламидофил и микоплазм).

• Вирусы группы герпеса (ВЭБ, ЦМВ, герпес 6 типа).

31. Микроскопия

Микроскопию обычно сочетают с методами окрашивания. Можно использовать для раннего обнаружения инфекционных патогенов. Однако точность диагностики зависит от качества образца, опыта врача КЛД и локализации воспаления. Наиболее востребовано для диагностики цистита/пиелонефрита. Общий анализ мочи с микроскопией осадка, где находят бактерии и лейкоциты (более чем 10 в п/зр.) может служить поводом для назначения антибиотика. Прошу заметить, наличие бессимптомной незначительной бактериурии в отсутствие лейкоцитурии не является поводом для назначения антибиотика! Микроскопия (бактериоскопия) также может быть использована для исследования мокроты, назального секрета, мазков из влагалища, уретры, цервикального канала, отделяемого прямой кишки и др.

Рейтинг специфичности: 9 из 10

32. Серология

Надо понимать, антитела к инфекциям появляются не сразу. Для каждой инфекции есть свои периоды повышения уровня антител, например, для COVID-19 антитела класса IgA на ранней стадии (<10 дней болезни) формируются только у 51,5% -от 10 до 20 дней болезни – 91,7% -после 20 дней – 100%. Чаще всего определяют к 2 классам: IgG и IgM. Например, наличие антител в крови IgG к EBNA (ядерный антиген) вируса Эпштейна барра, говорит о том, что инфекционный мононуклеоз был давно и положительный анализ исключает эту инфекцию на данный момент. Диагноз инфекции Mycoplasma pneumoniae может быть поставлен путем тестирования на IgM к Mycoplasma pneumoniae в сыворотке или плазме с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). Назначение анализа на антитела IgM, имеет смысл при длительной инфекции. Но в любом случае имейте ввиду серология это косвенная диагностика.

БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ

33. Повышение уровня АЛТ

Самый специфический тест на гепатит, который есть во многих лабораториях — это увеличение уровня АЛТ (аланинаминотрансферазы) в крови. Поражения печени в 99% вызывается вирусными гепатитами. Но есть и бактериальные гепатиты, связанные с лептоспирозом или сифилисом.

34. Прокальцитонин (P)

При вирусной и грибковой инфекции уровень прокальцитонина не повышается, если не присоединилась суперинфекция. Уровень ПКТ > 1 мкг/л имеет положительную прогностическую ценность 93% для бактериальной коинфекции. Уровни ПКТ <0,55 нг/мл исключали вторичные бактериальные инфекции с отрицательной прогностической ценностью 94% [26]. Для пациентов, у которых нейтрофилы ниже 1,5 тысяч/мкл, этот порог ниже: между 0,5- 1 нг/мл. Прокальцитонин при коронавирусной инфекции без бактериального осложнения с поражением респираторных отделов легких находится в пределах референсных значений.

35. Ферритин (F)

При вирусных инфекциях уровень ферритина увеличивается более сильно, чем при бактериальной инфекции. Так, в одном исследовании, описанном в журнале Open Forum Infectious Diseases, было продемонстрировано, что уровень ферритина у пациентов при вирусной пневмонии COVID-19 был таким: 220,5–873 нг/мл, а при бактериальной ниже 124–468 нг/мл. Таким образом, если ферритин выше 468 нг/мл то высокая вероятность именно вирусной пневмонии. А еще повышает вероятность вирусной инфекции, увеличение показателя соотношения ферритина (F) к прокальцитонину (P). F/P ≥877 отличает изолированную вирусную пневмонию COVID-19 от бактериальной пневмонии. А у пациентов с COVID-19 и с бактериальной конфекцией среднее соотношение F/P составляло 5018 по сравнению с 4037,5 среди пациентов с COVID-19 без сопутствующей бактериальной пневмонии. [27].

Мы уже описали «золото», «серебро» и «бронзу» для наших критериев (рис. 2).

Продолжим описание других лабораторных тестов, которые тоже весьма могут вам интересны. А в заключении вас ждёт рейтинг критериев по 10-бальной шкале из всех 50 критериев.

36. С-реактивный белок (СРБ)

У детей уровень СРБ > 40 мг/л указывает на бактериальную инфекцию. Сделан вывод, что низкие значения СРБ не исключают бактериальную этиологию респираторной инфекции у детей. С другой стороны, вирусная инфекция без участия бактерий маловероятна, если СРБ > 40 мг/л [28]. Но С-реактивный белок при гриппе может быть более 40 мг/л в первые дни болезни [29].

Научное исследование, опубликованное в Журнал Infection, показало, что у взрослых пациентов с COVID-19 увеличение СРБ>172 мг/л считается признаком присоединения бактериальной флоры. Но данный критерий является малоспецифичным (положительная прогностическая ценность 62%) [26].

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Преимущество этих гематологических лабораторных критериев в том, что эти тесты делаются в течение 1 минуты! Не считая времени на транспортировку в лабораторию и очередь пробирок.

37. Лейкоцитоз / лейкопения

Вероятность бактериальной инфекции высока при увеличении уровня лейкоцитов> 15 тысяч/мкл. Но у 40% больных с бактериальной пневмонией может и не превышать 15 тыс/мкл [9]. И при РС-вирусной инфекции такой лейкоцитоз 15 тыс./мкл вполне возможен [11]. Также в немецком журнале Deutsches Ärzteblatt приводятся данные что снижение лейкоцитов <5 тыс./мкл является одним из критериев бактериального заражения [12].

38. Повышение уровня нейтрофилов

Нейтрофилез >10 тысяч/мкл – указывает на высокую вероятность бактериальной флоры [9]. Уровень нейтрофилов может увеличиваться при любом остром воспалении, после сердечного приступа или ожогов. Уровень нейтрофилов возрастает при приеме глюкокортикоидных гормонов. Весьма неспецифический показатель, особенно у беременных. Очень сильно коррелирует с показателем температуры тела. А лихорадку могут вызывать как вирусы, так и бактерии.

39. Увеличение уровня палочкоядерных нейтрофилов (сдвиг влево).

Следует считать характерными для бактериальных инфекций – уровни палочкоядерных нейтрофилов выше 1,5 тыс /мкл [9]. Немецкая ассоциация врачей считает, что уровень палочкоядерных нейтрофилов выше 10% уже является критерием бактериальной инфекции [12]. Напоминаем, что на данный момент ни один гематологический анализатор не может точно подсчитать количество палочкоядерных нейтрофилов. Подсчет делается в ручную, либо через автоматический сканер микроскопии мазка крови. Кстати, сейчас ведется активная разработка такого сканера в России компанией «Celly.AI» (проект от Сколково), которая в скором времени заменит нам дорогостоящий и не всем возможный клеточный сканер от компании CellaVision.

40. Лимфоцитоз

Увеличение уровня лимфоцитов в крови - характерный признак вирусной инфекции. Особенно для вирусов семейства герпесов (ВЭБ, ЦМВ). Но при бактериальных инфекциях, тоже имеет место быть. Особенно выраженный лимфоцитоз при коклюше. Подробнее в нашей статье: ТОП-5 причин повышения уровня лимфоцитов в крови.

41. Моноцитоз

У детей от 1 до 5 лет уровень моноцитов был достоверно выше при бактериальных инфекциях [30].

42. Отношение уровня моноцитов к лимфоцитам (МLR)

Высокие значения MLR указывали на низкую вероятность вирусной инфекции. Средний уровень MNR при бактериальных инфекциях составлял 0.89, а при вирусных - 0.25. Интересно, что в исследовании гриппоподобных заболеваний обнаружили, что инфекция гриппа А и вируса парагриппа человека типа 3 связана с MLR> 2, в отличие от инфекций, вызванных метапневмовирусом человека, риновирусом/энтеровирусом и респираторно-синцитиальным вирусом, все с MLR <2 [31].

43. Отношение уровня нейтрофилов к лимфоцитам (NLR)

Высокий уровень NLR указывало на большую вероятность бактериальной инфекции при наличии лихорадки. Уровень NLR при бактериальных инфекциях в среднем составлял 12.23, а при вирусных – 2,41. Для пациента с NLR = 9 прогнозируемая вероятность бактериальной инфекции 0,60 и вирусной 0,01, но при NLR = 33 эти вероятности будут уже 0,85 и <0,01 соответственно. NLR является более удобным маркером инфекции, чем С-реактивный белок, с высокой специфичностью (83,9%) [31].

ПАРАМЕТРЫ SYSMEX XN

44. Delta-He (дельта-гемоглобин)

Delta-He представляет собой разницу между содержанием гемоглобина в ретикулоцитах и зрелых эритроцитах. В норме уровень Delta-He должен быть от 2 до 8 пг. Показатель отражает степень воспаления и метаболизма железа. По полезности можно сравнить с ферритином и прокальцитонином. Delta-He даже быстрее чем эти биохимические показатели реагирует на инфекцию (т.к. скорость синтеза новых ретикулоцитов относительно велика). Чем ниже уровень Delta-He тем выше вероятность бактериальной инфекции. Если значение дельта-гемоглобин вдруг становится отрицательным то можно заподозрить, что у больного возможно развился сепсис [32].

45. Степень грануляции нейтрофилов (NEUT-GI)

Показано, что в случае бактериальной этиологии наблюдается увеличение показателя NEUT-GI. Этот факт сочетается с наблюдением под микроскопом токсогенной зернистости нейтрофилов, при которой, как мы знаем, более характерна бактериальная инфекция.

46. Интенсивность реактивности нейтрофилов (NEUT-RI)

NEUT-RI отражает реактивность нейтрофилов, по существу представляя их метаболическую активность, и также как показатель NEUT-GI, чаще увеличивается именно при бактериальных инфекциях.

47. Увеличение незрелых гранулоцитов (IG)

Повышение уровня IG > 0,45 % может быть весьма полезным критерием, для раннего выявлении серьезных бактериальных инфекций в педиатрической практике (положительная прогностическая ценность 90%) [33].

48. Реактивные лимфоциты (RE-LYMP)

Исследования показывают, что более высокий прирост параметра RE-LYMPH характерен для вирусных инфекций, чем для бактериальных заболеваний [30].

49. Плазматические клетки (AS-LYMP)

У детей в возрасте до года показатель AS-LYMPH был значительно выше при вирусных инфекциях [30].

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

50. Компьютерная томография (КТ)

Искусственный интеллект в купе с врачом-рентгенологом с высокой долей вероятности определяет по КТ этиологию пневмонии, особенно при подозрении на коронавирусную инфекцию Sars-COV-2. Исследование показано, при одышке или снижении уровня сатурации крови кислородом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании данных специфичности, чувствительности и прогностической ценности критериев мы составили рейтинг по 10-бальной шкале (рис.3).

Самый низкий балл получили такие критерии как: цвет выделений (1 балл) и пол (1 балл). С-реактивный белок как маркер бактериальной инфекции, на наш взгляд требует переоценки в нынешней эпидемиологической обстановке. Новая коронавирусная инфекция практически обесценила С-реактивный белок как маркер бактериальной инфекции. В исследованиях мы видим, что уровень С-реактивного белка при моноинфекции COVID-19 имеет практически такое же значение как и при бактериальной пневмонии [26], но все же выключать из списка необходимых тестов мы его не рекомендуем. Из лабораторных исследований заслуживают внимания, такие показатели как: прокальцитонин, ферритин и мало знакомый delta-He (дельта гемоглобин). Самые высокие баллы получили высокоспецифичные методы исследования: микробиологический посев (10 баллов), полимеразная цепная реакция (10 баллов). Из данных клинического осмотра и жалоб мы хотели бы выделить такой критерий, как делирий, который мало освящен в федеральных рекомендациях для диагностики инфекций. Самым удобным критерием из клинического наблюдения считаем динамику лихорадки у пациента. Напоминаем, что наличие сыпи является весьма сильным диагностическим критерием и всегда просим уточнить пациента про наличие аномалий на коже или в ротовой полости.

В нашей статье мы описали только некоторые критерии, которые считаем наиболее практичными для использования. Не включили в список тест пресепсин (sCD14-ST). Этот тест не нашли в прайсе ни в одной российской клинической лаборатории. Особенно полезен пресепсин в диагностике пренатального сепсиса [34]. Не включили в список такие лабораторные показатели как интерлейкин-6 и сывороточный амилоид А (в России нет РУ на данный тест), хотя они тоже заслуживают внимания. А прокальцитонин превосходит ИЛ-6 в ранней идентификации бактериальной инфекции [35]. Критерии клинического анализа крови, такие как повышение RDW-CV (распределение эритроцитов по объёму - показатель анизоцитоза) и снижение уровня эозинофилов (эозинопения) не попали в наш рейтинг дифференциального диагноза, так как имеют низкую специфичность для нашего поиска, хотя могут быть вполне использованы для оценки осложнений инфекционного заболевания. Скорость оседания эритроцитов СОЭ) выходит из референсного интервала чаще у пациентов бактериальной инфекцией (в 77% случаев, а при вирусной всего лишь у 56%) [13]. СОЭ имеет множество причин повышения (даже на фоне нормальной беременности), поэтому к этому показателю рекомендуем относиться как неспецифическому.

Когда назначать антибиотик?

Антибиотики необходимы только для лечения определенных инфекций, вызванных бактериями, но даже некоторые патогенные бактериальные инфекции проходят без антибиотиков. Рекомендуется использовать антибиотики для лечения серьезных, опасных для жизни состояний, таких как пневмония и сепсис, крайняя реакция организма на инфекцию. Антибиотики также необходимы людям с высоким риском развития инфекций, включают пациентов, перенесших операцию, пациентов с терминальной стадией заболевания почек или пациентов, получающих противораковую терапию (химиотерапию). Антибиотики НЕ действуют на вирусы, вызывающие ОРВИ, в том числе грипп или COVID-19 [36]. Большая часть исследований антибиотиков сосредоточена на их пользе, и гораздо меньше опубликовано информации об их побочных эффектах. В зависимости от вида антибиотика это может быть аллергическая реакция, сыпь, диарея, необратимая потеря слуха, апластическая анемия и др. [37]. И частота побочных эффектов довольна высокая 19% [38].

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

1.Van Lunzen J., Altfeld M. Sex differences in infectious diseases–common but neglected //The Journal of infectious diseases. – 2014. – Т. 209. – №. suppl_3. – С. S79-S80.

2. Iroh Tam PY. Approach to common bacterial infections: community-acquired pneumonia. Pediatr Clin North Am. 2013;60(2):437-453.

3. Leng J, Goldstein DR. Impact of aging on viral infections. Microbes Infect. 2010;12(14-15):1120-1124.

4. Fonkwo PN. Pricing infectious disease. The economic and health implications of infectious diseases. EMBO Rep. 2008;9 Suppl 1(Suppl 1):S13-S17.

5. Van Helden PD. The economic divide and tuberculosis. Tuberculosis is not just a medical problem, but also a problem of social inequality and poverty. EMBO Rep. 2003;4 Spec No(Suppl 1):S24-S28.

6. Justin Lessler, Nicholas G Reich, Ron Brookmeyer, Trish M Perl, Kenrad E Nelson, Derek AT Cummings, Incubation periods of acute respiratory viral infections: a systematic review, The Lancet Infectious Diseases, Volume 9, Issue 5, 2009.

7. Jansen L. et al. Investigation of a sars-cov-2 b. 1.1. 529 (omicron) variant cluster—nebraska, november–december 2021 //Morbidity and Mortality Weekly Report. – 2021. – Т. 70. – №. 5152. – С. 1782.

8. Лобзин Ю. В. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям, больным пневмококковой инфекцией с преимущественным поражением дыхательных путей //ГБОУ ВПО СПбГПМУ МЗ РФ, ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ. – 2015.

9. Баранов А. А. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных заболеваний (ОРЗ); лечению пневмонии у детей, 2014

10. Hsu C. P. et al. Clinical physiological parameters for the prediction of gram-negative bacterial infection in the emergency department //BMC infectious diseases. – 2021. – Т. 21. – №. 1. – С. 1-10.

11. Баранов А. А. и др. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) //Клинические рекомендации. – 2020.

12. El-Radhi A. S., Carroll J., Klein N. (ed.). Clinical manual of fever in children. – Berlin, Heidelberg : Springer Berlin Heidelberg, 2009.

13. Graffelman AW, Knuistingh Neven A, le Cessie S, Kroes AC, Springer MP, van den Broek PJ. A diagnostic rule for the aetiology of lower respiratory tract infections as guidance for antimicrobial treatment [published correction appears in Br J Gen Pract. 2004 Mar;54(500):217]. Br J Gen Pract. 2004;54(498):20-24.

14. Crum-Cianflone NF. Bacterial, fungal, parasitic, and viral myositis. Clin Microbiol Rev. 2008;21(3):473-494.

15. CHAE, JUNG HEE JENNIFER; MILLER, BRIAN J. MD, PhD, MPH Beyond Urinary Tract Infections (UTIs) and Delirium, Journal of Psychiatric Practice: November 2015 - Volume 21 - Issue 6 - p 402-411

16. O'Hanlon S, Inouye SK. Delirium: a missing piece in the COVID-19 pandemic puzzle. Age Ageing. 2020;49(4):497-498.

17. Gutierrez K. M. Osteomyelitis //Principles and Practice of Pediatric Infectious Disease. – WB Saunders, 2008. – С. 474-482.

18. Flores-Mireles AL, Walker JN, Caparon M, Hultgren SJ. Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nat Rev Microbiol. 2015;13(5):269-284.

19. Leung AKC, Wong AHC, Leung AAM, Hon KL. Urinary Tract Infection in Children. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov. 2019;13(1):2-18.

20. Altiner A, Wilm S, Däubener W, et al. Sputum colour for diagnosis of a bacterial infection in patients with acute cough. Scand J Prim Health Care. 2009

21. Meneghetti A., Mosenifar Z. Upper respiratory tract infection //eMedicine Web Site. – 2007.

22. Durante-Mangoni E. et al. Heart transplantation during active infective endocarditis: case report and review of the literature //Transplantation proceedings. – Elsevier, 2011. – Т. 43. – №. 1. – С. 304-306.

23. Ebell MH, McKay B, Dale A, Guilbault R, Ermias Y. Accuracy of Signs and Symptoms for the Diagnosis of Acute Rhinosinusitis and Acute Bacterial Rhinosinusitis. Ann Fam Med. 2019;17(2):164-172.

24.Duong L, Xu P, Liu A. Meningoencephalitis without respiratory failure in a young female patient with COVID-19 infection in Downtown Los Angeles, early April 2020. Brain Behav Immun. 2020;87:33.

25. Solano D., Fu L., Czyz C. N. Viral conjunctivitis. – 2017.

26. Pink, I., Raupach, D., Fuge, J. et al. C-reactive protein and procalcitonin for antimicrobial stewardship in COVID-19. Infection 49, 935–943 (2021).

27. Gharamti A. A. et al. Diagnostic utility of a Ferritin-to-Procalcitonin Ratio to differentiate patients with COVID-19 from those with Bacterial Pneumonia: A multicenter study //Open Forum Infectious Diseases. – US : Oxford University Press, 2021. – Т. 8. – №. 6.

28. Korppi M, Kröger L. C-reactive protein in viral and bacterial respiratory infection in children. Scand J Infect Dis. 1993;25(2):207-13

29. Melbye H. et al. The course of C-reactive protein response in untreated upper respiratory tract infection //British Journal of General Practice. – 2004. – Т. 54. – №. 506. – С. 653-658.

30. Henriot, I., Launay, E., Boubaya, M., Cremet, L., Illiaquer, M., Caillon, H., Desjonquères, A., Gillet, B., Béné, M.C. and Eveillard, M. (2017), New parameters on the hematology analyzer XN-10 (SysmexTM) allow to distinguish childhood bacterial and viral infections. Int. Jnl. Lab. Hem., 39: 14-20.

31. Naess A, Nilssen SS, Mo R, Eide GE, Sjursen H. Role of neutrophil to lymphocyte and monocyte to lymphocyte ratios in the diagnosis of bacterial infection in patients with fever. Infection. 2017;45(3):299-307. doi:10.1007/s15010-016-0972-1

32. Zimmermann M, Yürek S, Konzack R, Walter M, Schober P, Luedi MM, Hönemann C. Delta-Hemoglobin Equivalent and Granularity Index as Cell-Derived Biomarkers for the Detection of Bacterial Infections. Clin Lab. 2021 Aug 1;67(8).

33. Pavare, J.; Grope, I.; Gardovska, D. Assessment of Immature Granulocytes Percentage to Predict Severe Bacterial Infection in Latvian Children: An Analysis of Secondary Data. Medicina, 2018, 54, 56.

34. Memar M. Y., Baghi H. B. Presepsin: A promising biomarker for the detection of bacterial infections //Biomedicine & Pharmacotherapy. – 2019. – Т. 111. – С. 649-656.

35. Qu J, L X, Liu Y, Wang X. Evaluation of procalcitonin, C-reactive protein, interleukin-6 & serum amyloid A as diagnostic biomarkers of bacterial infection in febrile patients. Indian J Med Res. 2015 Mar;141(3):315-21

36. Fleming-Dutra K. E. et al. Be antibiotics aware: smart use, best care. – 2018.

37.Mohsen S., Dickinson J. A., Somayaji R. Update on the adverse effects of antimicrobial therapies in community practice //Canadian Family Physician. – 2020. – Т. 66. – №. 9. – С. 651-659.

38. Tamma P. D. et al. Association of adverse events with antibiotic use in hospitalized patients //JAMA internal medicine. – 2017. – Т. 177. – №. 9. – С. 1308-1315.