Год публикации: 2019
Нейтропения у ребенка. Вопросы врача и Необходимые анализы.
Автор статьи: врач клинической лабораторной диагностики Зайцев Евгений Геннадьевич
Нейтропения может возникать при различных ситуациях: у здорового ребенка с физиологической нейтропенией или у больного новорожденного с опасным для жизни инфекционным заболеванием. В большинстве случаев вдумчивый сбор анамнеза и направленное обследование поможет выявить серьезность, чтобы определить соответствующий уход и дальнейшую тактику.
Что такое нейтропения?
Нейтропения - снижение абсолютного количества нейтрофилов менее 1,5 × 10^9 /л.
Нейтропения в общем анализе крови. Мы видим снижение общего числа лейкоцитов (WBC<4,0 тыс./мкл). Лейкоформула, показывает что лейкопения обусловлена за счет снижения числа нейтрофилов (палочкоядерные+сегментоядерые). При снижении количества тромбоцитов (PLT<140 тыс./мкл) обязательно необходима микроскопия мазка крови для исключения агрегации тромбоцитов.
Ребенок с нейтропенией может подвергаться риску опасному для жизни при возникновении сепсиса или не иметь никаких симптомов. Нейтропения может быть временным явлением или может быть признаком серьезного основного заболевания.
По степени нейтропения бывает:
►► Легкая, от 1,0 × 10^9 / л до 1,5 × 10^9 /л
►► Умеренная, от 0,5 × 10^9 / л до 1,0 × 10^9 /л
►► Тяжелая, менее 0,5 × 10^9 / л
Термин «тяжелая хроническая нейтропения» используется, когда количество нейтрофилов составляет менее 0,5 × 10^9 /л в трех анализах в течение 3 месяцев.
Есть небольшие, но важные этнические различия в количестве нейтрофилов. Для детей с африканским/карибским происхождением, норма нейтрофилов от 1,0–1,5 × 10^9 /л
Общий осмотр
Многие из врожденных синдромов связаны с анатомическими нарушениями. Изучите ногти, кожу. Специфические пятна возникают при анемии Фанкони, ретикулярная пигментация при врожденном дискератозе, витилиго при аутоиммунном расстройстве (попросите прислать фотографию).
Рост
График роста и веса. Невысокий рост увеличивает вероятность врожденной нейтропении: более 50% детей с врожденной хронической нейтропенией имеют низкий рост.
Ищите доказательства рецидивирующей инфекции слизистых оболочек!
Активный гингивит/стоматит предполагает более хроническую причину нейтропении.
Лейкоплакия является классическим признаком врожденного дискератоза (синдром Цинссера-Энгмана-Коула).
Лимфаденопатия
Попросить осмотреть и пальпировать шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы.
Гепатоспленомегалия
Гепатоспленомегалия связана со злокачественным новообразованием, гемофагоцитозом, вторичной аутоиммунной нейтропенией или вирусным гепатитом.
Какие вопросы может задать врач на консультации?
Инфекционный анамнез
Лежали в больнице раньше? Принимали ли антибиотики? Были ли инфекции тяжелыми или опасными для жизни? С какого возраста начались инфекции?
Конкретные вопросы:
►►Была ли инфекция пупочной ранки при рождении?
►► Рецидивирующие язвы во рту?
►► Повторяющиеся респираторные инфекции?
►► Абсцессы кожи? (в том числе параректальные)
►► Менингит.
50% детей с хронической наследственной нейтропенией имели инфекцию при рождении, а 90% были заражены ей в течение первых 6 месяцев.
Инфекции имеют циклический характер?
При циклической нейтропении цикл может варьироваться от 14 дней до 36 дней; обычно 21 день.
Рост и развитие
Были ли опасения по поводу роста ребенка?
Может присутствовать при любых причинах наследственной хронической нейтропении, но отсутствие проблем с ростом не исключает диагноз.
Был ли жирный стул, который трудно смывать?
Стеаторея указывает на возможные синдромы Швахмана-Даймонда или Пирсона.
Не отказывались ли от вакцинации ребенка?
Ребенок с частыми инфекциями возможно, пропустил иммунизацию.
Лекарственный анамнез.
Принимали ли какие-нибудь лекарства? Лекарства выписаны были по рецепту? На основе трав?
Всегда исключайте воздействие лекарственных средств на причину снижения нейтрофилов.
Семейный анамнез
У кого-нибудь в семье были рецидивирующие инфекции, например, язвы во рту? Кто-нибудь еще в семье имел нейтропению?
Семейный характер, часто наблюдается при циклической нейтропении и других наследственных синдромах.
Были ли у родственников ребенка заболевания аутоиммунного характера?
Не очень специфическая информация, но все же ближе предполагает аутоиммунную нейтропению.
Социальный анамнез
Сколько дней в школе /детском саду пропущены по причине инфекционных заболеваний? Это дает представление о времени болезни.
Какие требуются дополнительные обследования?
Полный общий анализ крови с лейкоформулой и ретикулоцитами
Увеличение моноцитов, базофилов или эозинофилов часто наблюдается при тяжелой врожденной нейтропении. Атипичные мононуклеары предполагают вирусную инфекцию Эпштейна-Барр. Если есть также анемия и/или тромбоцитопения, то, скорее всего, это связано с недостаточностью костного мозга или опухолевой инфильтрацией костного мозга.
При обнаружении сниженного числа лейкоцитов (WBC), необходимо сделать мазок крови для подсчета лейкоформулы. Это позволит понять какой класс лейкоцитов снижен.
Лейкоформула может показать токсичную зернистость нейтрофилов, которая указывает на сепсис. При остром лейкозе в мазке обычно присутствуют бласты, если общее количество лейкоцитов не является низким. В любом случае лейкоз может быть подтвержден иммунофенотипированием периферической крови, а затем при обследовании костного мозга.
История общего анализа крови, очень важна так что ищите старые результаты, которые помогут дифференцировать наследственную от приобретенной нейтропении, и может предположить циклическую нейтропению.
Циклическая нейтропения обычно циклична в течение 21-дневного цикла с диапазоном от 14 до 36 дней, и диагноз ставится на основании еженедельных анализов крови в течение 6-недельного периода, но такое агрессивное расследование навряд ли уместно у детей. У здорового ребенка, без каких-либо других особенностей, может быть разумный компромисс, повторять анализ крови через 1 неделю и 4 недели, и только дальнейшее исследование должно быть доказательством продолжающейся нейтропении или циклической картины.
Микробиологические тесты
Если ребенок плохо себя чувствует, то необходим комплексный микробиологический скрининг, включая посев крови, образец мочи и мазки от любого очевидного инфекционного очага. Также обязательно должно быть исключено заражение гепатитом А, В и С, ВИЧ, вирусом Эпштейна-Барр, ЦМВ.
Оценка печени, почек, питания и костного мозга
определение сывороточного железа, фолиевой кислоты, витамина B12 и базовой биохимии (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, амилаза).
Тест на мальабсорбцию
Это необходимо, если у ребенка низкий рост или стеаторея. При подтверждении нарушения экзокринной панкреатической функции, необходимо провести тест для исключения муковисцидоза.
Антинейтрофильные антитела
Если положительны они подтверждают диагноз аутоиммунной нейтропении, что в 10 раз чаще, чем врожденные причины нейтропении.
Сывороточные иммуноглобулины
Снижение иммуноглобулинов может указывать на болезнь Брутона, Х-сцепленную агаммаглобулинемию.
Цитогенетические анализы
При подозрении на анемию Фанкони, пациента следует направить в цитогенетическую лабораторию. Тест на ломкость хромосом с диэпоксибутаном является главным в скрининге выявления анемии Фанкони.
УЗИ
Если осмотр или анамнез предположил причину нейтропении, связанную с врожденной почечной аномалией, то требуется УЗИ почек (анемия Фанкони, анемия Даймонда-Блэкфана).
Рентген
При аномалии большого пальца или радиальной кости, необходимо будет сделать рентген, чтобы исключить анемию Фанкони. Скелетные аномалии, такие как метафизарный дизостоз, часто встречается при синдроме Швахмана-Даймонда.
Обследование костного мозга
Если обследование указывает на тяжелую врожденную нейтропению, при стойкой нейтропении без доказательств цикличности и аутоиммунной природы, показана пункция костного мозга. Образцы аспирата или трепанбиоптата должны быть взяты и отправлены на морфологию, проточную цитометрию и цитогенетику.
Причины врожденных нейтропений
Синдром Костмана
Синдром Швахмана-Даймонда
Анемия Фанкони
Врожденные нарушения обмена веществ (в том числе болезнь накопления гликогена 1b и синдрома метилмалоновой ацидурии)
Иммунодефицит (в том числе синдром гипериммунного IgM, Х-связанная агаммаглобулинемия, гипогаммаглобулинемия)
Миелокатексис
Ретикулярная дисгенезия
Синдром Барта
Синдром Гризелли
Синдром Шимке
Когда обязательно нужно обратиться к специалисту?
Появление высокой температуры у детей с тяжелой нейтропенией может быть опасной для жизни и требует немедленного лечения антибиотиками внутривенно.
Врач общей практики должен направить ребенка к детскому гематологу, если:
►► Ребенок клинически нездоров.
►► Подозревается неонатальная аллоиммунная нейтропения – это редкий диагноз, но может быть опасным для жизни.
Направление к специалисту также необходимо, если:
►► Есть данные, указывающие на хроническую нейтропению.
►► Есть симптомы, указывающие, что нейтропения является частью другого серьезного заболевания.
Используемая литература
James R. M., Phillips B. Fifteen-minute consultation: A guide to managing a child with a new finding of neutropenia //Archives of Disease in Childhood-Education and Practice. – 2019. – С. edpract-2019-316829.
Окороков А. Н. Диагностика болезней системы крови //Диагностика болезней внутренних органов. М. – 2001. – Т. 4.