Иммунная тромбоцитопения (ИТП). Алгоритм диагностики.

Тромбоцитопения может быть связана с различными клиническими состояниями (см. диаграмму ниже).

Диагноз иммунная первичная тромбоцитопения (ИТП) устанавливается путем исключения других (вторичных) причин снижения тромбоцитов в крови. Стратегии лечения первичной и вторичной ИТП весьма различаются. Несмотря на современные достижения в понимании патофизиологии ИТП, тест для окончательного диагноза с достаточной чувствительностью и специфичностью пока еще не разработан.

Исследование мазка крови особенно важно для исключения агрегации тромбоцитов (про псевдотромбоцитопению читайте в нашей статье, здесь), а также для поиска макротромбоцитов/гигантских тромбоцитов. Исследование костного мозга может быть необязательным для диагностики ИТП, но оно должно быть выполнено в случаях резистентности к стандартным методам лечения. Оценка незрелых тромбоцитов (IPF) и концентрации тромбопоэтина в плазме может помочь отличить ИТП от гипопластической тромбоцитопении (про эти методы читайте на нашем сайте здесь).

Нюансы опроса и осмотра пациента

Тщательное изучение истории пациента является первым шагом в диагностике. В частности, может быть полезной следующая информация:

· тромбоцитопения и кровотечения в анамнезе;

· семейный анамнез геморрагического диатеза и/или тромбоцитопении;

· сопутствующие заболевания и применение лекарств илинаркотиков;

· инфекционный анамнез

При физикальном обследовании следует обращать внимание на характер кровотечения. ИТП обычно вызывает синяки (петехии, экхимозы) на коже или слизистых оболочек. Кровоизлияние в суставы, которое часто наблюдается при нарушениях плазменного коагуляции, встречается редко. Наличие лимфаденопатии или гепатоспленомегалии может быть признаком основного состояния, ответственного за тромбоцитопению.

Лабораторные тесты для дифференциальной диагностики

Крайне важно учитывать факторы риска в индивидуальном порядке для каждого пациента. Например, молодых женщин с сыпью, лихорадкой или артралгией необходимо направить для проведения серии тестов на аутоантитела (АНФ, антинуклеарные антитела иммуноблот).

1. Общий анализ крови (ОАК) и исследование мазка крови

ИТП характеризуется изолированной тромбоцитопенией с нормальными эритроцитами и лейкоцитами, за исключением анемии, вызванной кровотечением или дефицитом железа. Фрагментация эритроцитов предполагает наличие тромботической микроангиопатии или синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). Хотя наличие крупных тромбоцитов не является редкостью при ИТП, избыточное количество гигантских тромбоцитов со светлыми голубовато-серыми включениями в нейтрофилах, которые называются тельцами Деле, в высокой степени свидетельствует о связанных с MYH9-синдромах, таких как аномалия Мея-Хегглина. Чрезмерное количество мелких тромбоцитов может свидетельствовать о синдроме Вискотта-Олдрича или Х-сцепленной тромбоцитопении.

2. Коагулограмма

При ИТП тесты на коагуляцию, включая МНО (протромбиновое время), АЧТВ и d-димер показывают нормальные результаты. Однако АЧТВ может быть удлинен за счет волчаночного антикоагулянта, который часто выявляют у больных ИТП. Нарушения АЧТВ с легкой тромбоцитопенией и кровотечением из слизистых оболочек могут быть признаком болезни Виллебранда типа 2В. Выраженные отклонения в коагуляционных пробах с тромбоцитопенией предполагают наличие ДВС-синдрома.

3.Тесты на Helicobacter pylori, ВИЧ и ВГС

Пожилые пациенты с болью в животе, должны пройти тестирование на H. pylori, гомосексуалы и наркоманы — на ВИЧ и гепатит С.

4. Исследование костного мозга

Исторически ИТП определяли, как изолированную тромбоцитопению неустановленной этиологии при наличии нормальных или повышенных мегакариоцитов в костном мозге. Фактически, исследование костного мозга больше не рекомендуется в качестве основного теста для диагностики ИТП в последних рекомендациях. Тем не менее, обследование костного мозга следует рассматривать у пациентов с отклонениями в общем анализе крови или мазке крови, или при рефрактерности к стандартным методам лечения. В тех случаях, когда предполагается спленэктомия, для подтверждения диагноза следует также провести обследование костного мозга. Перед введением агонистов рецепторов тромбопоэтина, также следует рассмотреть возможность обследования костного мозга, поскольку применение данных препаратов может привести к прогрессированию миелодиспластического синдрома (МДС) или острого миелоидного лейкоза более высокого риска.

5. Цитогенетика

Цитогенетический анализ также важен, поскольку МДС может проявляться изолированной тромбоцитопенией, а такая картина с минимальной морфологической дисплазией, которая может быть легко ошибочно диагностирована как ИТП, была описана у пациентов с изолированной делецией 20 хромосомы.

6. Иммунофенотипирование крови

Проточный цитометрический анализ может быть полезен для выявления пациентов с вторичной ИТП, связанной с хроническим лимфолейкозом (ХЛЛ)

7. Иммунологические тесты/гормональные исследования

Количественные уровни иммуноглобулинов могут быть полезны для выявления основных иммунологических отклонений, таких как общий вариабельный иммунодефицит (ОВИ), особенно у молодых пациентов. Положительный результат теста на антинуклеарные антитела может быть полезен и у молодых пациентов, поскольку является предиктором развития хронической ИТП у детей. Антифосфолипидный синдром, который характеризуется тромботическими осложнениями с наличием антифосфолипидных антител, может быть связан с тромбоцитопенией, хотя тяжелая тромбоцитопения и симптомы кровотечения встречаются редко при данной патологии. Антитиреоидные антитела и тесты функции щитовидной железы могут быть полезны, поскольку при гипертиреозе/гипотиреозе может развиться легкая тромбоцитопения. Кроме того, ответ на терапию ИТП может быть улучшен за счет лечения заболевания щитовидной железы.

8. Специальные тесты для диагностики ИТП.

Исследование антитромбоцитарных антител, незрелых тромбоцитов и концентрации тромбопоэтина в плазме. Подробнее в нашей другой статье.

Источник: Yoji Ishida, Yoshiaki Tomiyama - Autoimmune thrombocytopenia, 2017